新醫(yī)改
新醫(yī)改一個最基本而又直觀的特征是國家大量的公共財政向城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域不斷涌入，并且財政投入至今仍在快速增長。2017年5月11日，財政部社會保障司的有關(guān)負責(zé)人表示，2017年全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出預(yù)算為14044億元。這個數(shù)據(jù)是2008年醫(yī)改啟動前的4.4倍，比2016年同口徑支出增長5.1%，比同期全國財政支出預(yù)算增幅高出1.9個百分點，醫(yī)療衛(wèi)生支出占全國財政支出的比重從2008年醫(yī)改啟動前的5%提高到了7.2%（劉慧嫻，2017）。至此，自新醫(yī)改啟動以來的8年時間內(nèi)，全國各級財政醫(yī)療衛(wèi)生支出累計約7萬億元。與之相伴的是國家自上而下的一系列公共衛(wèi)生制度的出臺。具體到農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域，筆者認為，農(nóng)村衛(wèi)生人才制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度是最重要的三項制度供給。21世紀以來的農(nóng)村新醫(yī)改實踐主要就是圍繞這三項制度投入了大量的公共財政資金。截至目前，這三項基本制度已經(jīng)初步建立起來，并取得了一定的成效，但與此前的預(yù)期相比仍然相差甚遠。
顯然，不管是民眾的直觀感受，還是兩項重要制度實踐出現(xiàn)的困境和亂象，以國家大量財政投入為顯著特征的新醫(yī)改確實沒有取得令人滿意的結(jié)果。一直以來，政府財政投入不足往往被認為是造成看病難、看病貴的根本原因；然而，隨著新醫(yī)改實踐的不斷深入，政府將越來越多的財政資金持續(xù)不斷地投向了衛(wèi)生領(lǐng)域，卻沒有達到理想的目標(biāo)，反而出現(xiàn)了更多的問題和各層面的不滿。例如，中國社會科學(xué)院發(fā)布的《社會藍皮書：2015年中國社會形勢分析與預(yù)測》（李培林等，2014）明確指出：新醫(yī)改7年來，“從實踐情況來看，改革并不盡如人意，‘十二五’規(guī)劃和醫(yī)改目標(biāo)不僅沒有實現(xiàn)，而且在某些方面甚至存在倒退”。2016年6月18日，國家衛(wèi)計委科技發(fā)展研究中心副主任代濤在“2016中國企業(yè)家博鰲論壇”的分論壇“健康中國”上直言：“很多改革總會有一部分滿意，唯有醫(yī)改做到讓所有人不滿意，醫(yī)生不滿意、患者不滿意、政府也不滿意�！庇纱丝芍�，醫(yī)改牽涉的問題相當(dāng)復(fù)雜，并不能簡單地將其歸結(jié)為應(yīng)由政府一味地增加對衛(wèi)生事業(yè)的財政投入。
客觀來說，自21世紀以來，尤其是自2009年以來，以國家持續(xù)不斷地向衛(wèi)生領(lǐng)域投入大量的公共財政資源為基本特征的新醫(yī)改并未取得令人滿意的結(jié)果。甚至可以說，老問題沒有得到妥善解決，還產(chǎn)生了很多新問題。新醫(yī)改以來的相關(guān)政策在具體實施過程中出人意料地偏離了決策部門的初衷和預(yù)期目標(biāo)。那么，新醫(yī)改為什么沒有實現(xiàn)政策預(yù)期的目標(biāo)？國家在衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域的財政投入和制度建設(shè)的力度和強度與這些財政投入和制度建設(shè)在實際運作中的效果之間何以形成如此鮮明的反差，以致最終出現(xiàn)了國家花了錢卻誰也不滿意的結(jié)局？應(yīng)該如何理解新醫(yī)改實踐中遭遇的困境和出現(xiàn)的問題？進而，究竟應(yīng)該從什么角度分析其中的問題才有助于解決新醫(yī)改實踐中面臨的困境，切實提高衛(wèi)生公共資源的績效？以上問題構(gòu)成了筆者的問題意識。本書將以富縣的衛(wèi)生事業(yè)變遷和新醫(yī)改實踐為主要考察對象，從縱向的歷史演變和橫向的制度實踐兩個維度探尋實現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生公共治理的歷史經(jīng)驗和現(xiàn)實路徑。
遠慮與近憂：
農(nóng)村衛(wèi)生人才的斷層與流失
（1）遠慮：農(nóng)村衛(wèi)生人才的斷層
對于富縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說，實行雙選會制度以后，不僅招聘本科生是一種奢望，即使是大專生也越來越難招了。由于臨床醫(yī)學(xué)類中專生的招生規(guī)模被大幅壓縮，全縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多年難以引進新人才。結(jié)果，富縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室在當(dāng)?shù)貙儆趯嵸|(zhì)性的私人診所，主管部門往往力不從心）因為補充不了新的衛(wèi)生人才，已經(jīng)出現(xiàn)了非常明顯的人才斷層現(xiàn)象乃至問題。
一般來說，衛(wèi)生機構(gòu)的人才隊伍最好是老、中、青三代形成梯隊。筆者隨機對該縣4所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2016年所有門診/住院醫(yī)生的年齡進行統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)：這4所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共20名醫(yī)生的平均年齡為44.5歲；其中年齡最小的37歲、年齡最大的57歲。由于年齡最大的醫(yī)生與年齡最小的醫(yī)生相差整整20歲，因此顯然應(yīng)該分屬于老年和中年兩代人。另外，醫(yī)生的平均年齡約為中間位置，說明這些衛(wèi)生機構(gòu)只有老年和中年兩代，青年一代則是缺失的。
村衛(wèi)生人才方面，村醫(yī)主要有三個來源：一是集體時期通過紅醫(yī)班、赤腳醫(yī)生培訓(xùn)班或部隊衛(wèi)生員班等方式培養(yǎng)的赤腳醫(yī)生，他們在20世紀80年代初期經(jīng)考核后轉(zhuǎn)變?yōu)猷l(xiāng)村醫(yī)生，出生于1965年前的村醫(yī)大都屬于這個來源。二是改革開放以后至2004年1月1日《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》正式實施前主要通過自費上學(xué)的方式產(chǎn)生的鄉(xiāng)村醫(yī)生——出生于1966～1989年的村醫(yī)大都屬于這個來源。由于他們正處于年富力強的階段，因此是村醫(yī)隊伍的主力軍。三是2004年以后通過自費上學(xué)或國家定向培養(yǎng)等方式產(chǎn)生的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師（2004年后不再有鄉(xiāng)村醫(yī)生考試），他們大都出生于1990年以后。
筆者隨機抽取了全縣56名村醫(yī)，發(fā)現(xiàn)1965年前出生、1966～1989年出生和1990年以后出生的分別占42.86%、55.36%和1.79%。顯然，村醫(yī)隊伍年齡結(jié)構(gòu)偏大，年輕村醫(yī)的比重太少，說明全縣的村醫(yī)隊伍存在非常明顯的斷層現(xiàn)象。
（2）近憂：農(nóng)村衛(wèi)生人才的流失
如果說基層衛(wèi)生機構(gòu)后繼無人、人才斷層現(xiàn)象還屬于居安思危的“遠慮”的話，那么基層衛(wèi)生機構(gòu)職能萎縮、人才流失現(xiàn)象則無疑是更為現(xiàn)實和緊迫的“近憂”。在現(xiàn)代社會，衛(wèi)生人才的自由流動不僅是涉及基本人權(quán)的法律問題，而且是實現(xiàn)衛(wèi)生人才資源優(yōu)化配置的效率問題。隨著我國的市場經(jīng)濟體制逐漸建立，衛(wèi)生人才市場也逐步建立起來，衛(wèi)生人才的流動性日益增強。在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)背景下，衛(wèi)生人才的流向具有非常明顯的單向特征：通常是農(nóng)村的衛(wèi)生人才向城市流動，下級衛(wèi)生機構(gòu)的人才向上級衛(wèi)生機構(gòu)流動。當(dāng)然，作為一項非常特殊的專業(yè)技術(shù)職業(yè)，國家對于衛(wèi)生人才的資質(zhì)有專門規(guī)定。因此，衛(wèi)生人才的市場流動還會受到執(zhí)業(yè)資質(zhì)的限制，即必須具備相應(yīng)的醫(yī)師資格。
富縣原衛(wèi)生局的一份關(guān)于全縣衛(wèi)生系統(tǒng)人才基本情況的調(diào)查報告顯示：截至2011年8月，全縣衛(wèi)生系統(tǒng)（主要指縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)）在5年內(nèi)共流失了206名衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才。從年齡結(jié)構(gòu)上看，小于30歲的有66人，占32.04%；31～40歲的有41人，占19.90%；41～50歲的有25人，占12.14%；51～60歲的有11人，占5.34%；61歲及以上的有63人，占30.6%。從學(xué)歷結(jié)構(gòu)上看，本科學(xué)歷的有32人，占15.53%；大專學(xué)歷的有71人，占34.47%；中專以下學(xué)歷的有103人，占50.00%。從職稱結(jié)構(gòu)上看，副高及以上職稱的有5人，占2.43%（占全縣副高及以上職稱衛(wèi)生人才總數(shù)的19.23%）；中級職稱的有44人，占21.36%（占全縣中級職稱衛(wèi)生人才總數(shù)的16.73%）；初級職稱的有157人，占76.21%（占全縣初級職稱衛(wèi)生人才總數(shù)的28.39%）。尤其值得注意的是，這些流失了的初級、中級衛(wèi)生人才，大多已經(jīng)具備了申報中級、高級職稱的條件。這也就意味著，他們大多是年富力強、臨床實踐經(jīng)驗豐富、專業(yè)技能高超的農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)骨干。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這些骨干人才的流向基本是由鄉(xiāng)（村）到城（鎮(zhèn)）、由下級到上級。
衛(wèi)生人才單向流動的特征可以從富縣農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)圍繞著當(dāng)?shù)噩F(xiàn)有衛(wèi)生人才產(chǎn)生的激烈矛盾和沖突等現(xiàn)象中體現(xiàn)出來。富縣原衛(wèi)生局的調(diào)研報告中直言不諱地指出：某些縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“在引進外來人才較為困難的情況下，往往就把目光看到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，利用各種手段想方設(shè)法將鄉(xiāng)鎮(zhèn)人才挖走，從而又造成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才的緊缺”（富縣衛(wèi)計局，2011）。實際上，縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也普遍面臨著人才被城市及上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)挖走的風(fēng)險，因此，在難以引進新的衛(wèi)生人才的背景下，它們只能將這種人才風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給下級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
田孟 著
2019年8月出版
定價：85.0元
ISBN：978-7-5201-4367-7
內(nèi)容簡介
我國現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)大體經(jīng)歷了三個階段：一是從國民政府時期到改革開放以前，行政主導(dǎo)是最主要的特征；二是改革開放以后到新世紀以前，市場主導(dǎo)是最重要的特點；三是新世紀——尤其是新醫(yī)改以后，政府主導(dǎo)成為了指導(dǎo)思想。本文將在簡要梳理前兩個階段的發(fā)展歷程及其經(jīng)驗教訓(xùn)的基礎(chǔ)之上，重點研究第三個階段——政府主導(dǎo)下的農(nóng)村新醫(yī)改——的實踐過程及其面臨的困境或問題。
在“國家-社會”框架下，本書主要從縱向的農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展歷程和橫向的農(nóng)村新醫(yī)改的制度實踐兩個維度具體展開：首先是考察了新醫(yī)改前的兩個階段農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)的歷程和模式，其次是分別考察了政府主導(dǎo)下的農(nóng)村新醫(yī)改階段最主要的三項制度的實踐過程及其面臨的困境。
作者簡介
田孟，武漢大學(xué)社會學(xué)院博士后，武漢大學(xué)中國鄉(xiāng)村治理研究中心研究人員。主要研究方向：社會政策和健康治理、醫(yī)學(xué)社會學(xué)。
目錄
第一章 導(dǎo)論
一、研究緣起與背景
二、文獻回顧與評述
三、分析框架與方法
四、章節(jié)安排
第二章 衛(wèi)生現(xiàn)代性的興起
一、民國時期的現(xiàn)代衛(wèi)生行政
二、現(xiàn)代衛(wèi)生的全面建立：三級衛(wèi)生網(wǎng)
三、現(xiàn)代衛(wèi)生事業(yè)全面建立的基本思路
四、現(xiàn)代衛(wèi)生事業(yè)全面建立的重要創(chuàng)新
五、本章小結(jié)
第三章 市場主導(dǎo)下的“舊醫(yī)改”
一、農(nóng)村改革與鄉(xiāng)村醫(yī)生的“落單”
二、以“放權(quán)讓利”為核心的醫(yī)改
三、市場主導(dǎo)下的資源動員及困境
四、 本章小結(jié)
第四章新醫(yī)改中的“看病難”問題
一、醫(yī)學(xué)畢業(yè)生過剩與農(nóng)村醫(yī)生短缺的悖論
二、衛(wèi)生人才“過剩與短缺”困境的既有研究
三、醫(yī)師制度的變遷與村醫(yī)的“執(zhí)業(yè)化”
四、“后鄉(xiāng)村醫(yī)生時代”的衛(wèi)生人才供給
五、本章小結(jié)
第五章 新醫(yī)改中的“看病貴”問題
一、新農(nóng)合制度的現(xiàn)狀及問題
二、新農(nóng)合制度困境的既有研究
三、新農(nóng)合制度困境的制度原因
四、實行“以預(yù)防為主”的新農(nóng)合制度
五、本章小結(jié)
第六章 總結(jié)：醫(yī)改中的現(xiàn)代與傳統(tǒng)
一、從“政府-市場”到“國家-社會”：衛(wèi)生政策
研究范式轉(zhuǎn)換
二、農(nóng)村“新醫(yī)改”困境的破解之道：政府主導(dǎo)下的農(nóng)民參與
三、政府主導(dǎo)下的農(nóng)民參與：一些具體的農(nóng)村新醫(yī)改政策建議
參考文獻
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