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農(nóng)村“縣、鄉(xiāng)、村”三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是我國農(nóng)村地區(qū)最為重要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織體系，對于維護(hù)農(nóng)民身體健康、落實(shí)國家衛(wèi)生政策、確保農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)穩(wěn)定等都具有十分重要的作用。
2009年新醫(yī)改以來，基層農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得巨大成效：各級(jí)政府財(cái)政投入的快速增加顯著改善了農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和工作條件；新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立健全和快速發(fā)展以及基本藥物制度和藥品銷售零差率政策的全面實(shí)施深刻改變了農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式和激勵(lì)機(jī)制。
當(dāng)前，由于農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的關(guān)系沒有被理順，競爭激烈，致使農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革出現(xiàn)了一些深層次的矛盾和問題，突出表現(xiàn)在：政府財(cái)政投入績效下滑、新農(nóng)合基金運(yùn)行壓力激增、基藥制度和藥品零差率銷售的必要性遭到質(zhì)疑等。因此，理順農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)關(guān)系應(yīng)是下一步基層醫(yī)改的關(guān)鍵。
一、農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)關(guān)系不順的現(xiàn)狀
當(dāng)前，農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定位和任務(wù)分工尚不明確，業(yè)務(wù)內(nèi)容高度重疊，相互競爭十分激烈，互助協(xié)作則較為欠缺，嚴(yán)重制約了農(nóng)村基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的鞏固和進(jìn)一步深化。
一是人才競爭激烈。農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目前在人才引進(jìn)方面存在著激烈的競爭關(guān)系，形成了逐級(jí)向下的梯度擠壓現(xiàn)象。一般來說，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要招收本科及以上專業(yè)人才，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要招收大專及以上專業(yè)人才，村衛(wèi)生室主要招收中專及以上專業(yè)人才，從而形成一個(gè)合理的梯度和層次。然而，面對全國性的衛(wèi)生人力資源市場，農(nóng)村地區(qū)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往很難招收到足額的本科及以上專業(yè)人才，于是便只能退而求其次，招收大專學(xué)歷的專業(yè)人才。這在客觀上與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院形成了人才引進(jìn)的競爭關(guān)系。而當(dāng)大專及以上專業(yè)人才的引進(jìn)難以滿足鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的需要時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也開始降低門檻招收中專學(xué)歷的專業(yè)人才，于是便在客觀上與村衛(wèi)生室的人才引進(jìn)工作形成了一定的競爭關(guān)系。村衛(wèi)生室作為最基層的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，引進(jìn)的是最初級(jí)的中專學(xué)歷的衛(wèi)生技術(shù)人才，不可能再降低門檻，于是就成為了醫(yī)療衛(wèi)生人才匱乏的重災(zāi)區(qū)。因此，在中西部地區(qū)農(nóng)村，隨著鄉(xiāng)村醫(yī)生的流失，出現(xiàn)了越來越多“無醫(yī)無藥”的空白村。
二是業(yè)務(wù)競爭激烈。當(dāng)前，農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在業(yè)務(wù)方面的競爭十分激烈。由于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)屬于財(cái)政差額撥款事業(yè)單位或集體福利事業(yè)性質(zhì)，政府的財(cái)政投入或農(nóng)民集體的公益金補(bǔ)助往往十分有限，從而導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入和職工福利待遇主要依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己的業(yè)務(wù)創(chuàng)收。因此，農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間“搶業(yè)務(wù)”的本質(zhì)是在“搶收入”。為了獲得更多的收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治病人時(shí)較少考慮自身的診療能力和病人的實(shí)際需要，從而導(dǎo)致上級(jí)醫(yī)院可能會(huì)收治很多本來在下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就可以解決的病患，而下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也有可能收治很多僅憑自身的能力和條件根本解決不了的病患，出現(xiàn)醫(yī)患錯(cuò)配。顯然，農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的激烈競爭是導(dǎo)致病患的醫(yī)療衛(wèi)生需求與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給出現(xiàn)錯(cuò)配的直接原因。
三是財(cái)政補(bǔ)貼競爭激烈。新醫(yī)改以來，為了推進(jìn)農(nóng)村基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，國家出臺(tái)了一系列政策文件，同時(shí)也投入了大量的各級(jí)政府財(cái)政資金，如新農(nóng)合配套資金、公共衛(wèi)生服務(wù)資金以及其他各種專項(xiàng)資金。面對這些財(cái)政資金，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間存在激烈的競爭關(guān)系。例如，在涉及到新農(nóng)合資金的分配也即新農(nóng)合技術(shù)補(bǔ)償方案制定時(shí)，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都比較傾向放寬新農(nóng)合政策對自身的控制性要求，并提高參合農(nóng)民的報(bào)銷比例，從而為自身爭取更的業(yè)務(wù)收入。在廣西富川瑤族自治縣，當(dāng)?shù)氐男罗r(nóng)合政策甚至沒有將村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。而在基本公衛(wèi)項(xiàng)目方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院既是裁判員又是運(yùn)動(dòng)員的身份使其不愿意下放那些原則上應(yīng)該由村衛(wèi)生室來承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)，從而變相地截留或扣減了鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本公衛(wèi)補(bǔ)助。
二、農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)關(guān)系未理順的后果
農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在人才、業(yè)務(wù)及收入、財(cái)政補(bǔ)貼等方面的激烈爭奪，惡化了農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系模式，給農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展帶來了極其不利的影響。
一是降低了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。由于衛(wèi)生人才市場上存在梯度擠壓作用，經(jīng)過層層轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)和壓力，最終導(dǎo)致最基層的村衛(wèi)生室極度缺乏人才。于是，那些原本可以在村衛(wèi)生室解決的病患就會(huì)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)移，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人滿為患。
然而，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也受到了縣級(jí)醫(yī)院的擠壓，本身也面臨著人才缺乏和服務(wù)能力不足的困局。因此，為了應(yīng)付從村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)移上來的較簡單的病患，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作量將越來越大，但醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平卻并沒有得到很大的提高，反而越來越向村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生的水平靠齊；而那些原本應(yīng)該由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要進(jìn)行治療的相對較復(fù)雜的病患卻出現(xiàn)了向縣級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)移。
而縣級(jí)醫(yī)院其實(shí)也受到了更大的城市醫(yī)院的擠壓，人才匱乏與服務(wù)能力也十分有限。按照同樣的邏輯，面對從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)移上來的相對較復(fù)雜的病患，縣級(jí)醫(yī)院也出現(xiàn)了越來越像鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的趨勢。而原本應(yīng)該由縣級(jí)醫(yī)院處理的更復(fù)雜的病患則開始想大城市的醫(yī)院轉(zhuǎn)移，直到最終轉(zhuǎn)移到最高水平的醫(yī)院層級(jí)。
總之，由于農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的關(guān)系沒有理順，在梯度擠壓作用下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力大大減弱。縣級(jí)醫(yī)院越來越像個(gè)大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則越來越像個(gè)大村衛(wèi)生室，而村衛(wèi)生室則在激烈的競爭中被淘汰，出現(xiàn)越來越多的空白村。
二是增加了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和新農(nóng)合基金的運(yùn)行壓力。由于醫(yī)療領(lǐng)域的信息不對稱性，在創(chuàng)收沖動(dòng)和利益激勵(lì)下，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)很有可能會(huì)誘導(dǎo)需求，從而使醫(yī)療費(fèi)用快速增長。農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的激烈競爭將進(jìn)一步加劇醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長。
在農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力逐級(jí)下降的同時(shí)，農(nóng)民的就診機(jī)構(gòu)卻在逐級(jí)上移：原來在村衛(wèi)生室就能夠解決的疾病，現(xiàn)在卻需要到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院才能處理；原來在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就能處理的疾病，現(xiàn)在卻必須要到縣級(jí)醫(yī)院才能解決。農(nóng)民就診的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的上移必然會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，以及農(nóng)民因此而付出的交通、餐飲、誤工等其他成本，從而最終增加了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)�？紤]到我國絕大多數(shù)農(nóng)民都參加了新農(nóng)合，因此農(nóng)民就診機(jī)構(gòu)的上移所形成的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增加所產(chǎn)生的壓力也會(huì)傳遞給新農(nóng)合，從而使新農(nóng)合基金在運(yùn)行中承擔(dān)了更大的壓力和風(fēng)險(xiǎn)。
三是影響了農(nóng)村衛(wèi)生路線、方針、政策的貫徹落實(shí)。國家的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的路線、方針、政策最終需要農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)去具體執(zhí)行并貫徹落實(shí)。在這個(gè)過程中，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相互配合，分工協(xié)作，才有可能完成國家的各項(xiàng)目標(biāo)。與此相反，如果農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間存在激烈的競爭關(guān)系，難以形成有效合力，國家的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生路線、方針、政策便將很難真正得到貫徹執(zhí)行，農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生需要也很難得到切實(shí)滿足。
就基本公衛(wèi)來說，國家實(shí)施基本公衛(wèi)項(xiàng)目原本是為了維護(hù)農(nóng)民的身體健康，但由于農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間相互競爭的關(guān)系，導(dǎo)致該落實(shí)的政策因被扭曲或得不到貫徹，該撥付的資金則也因?yàn)楦鞣N各樣的理由而不能及時(shí)、足額地?fù)芨兜轿弧｀l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擠占了村衛(wèi)生室的工作任務(wù)和經(jīng)費(fèi)，但卻沒有能力完成這些原本應(yīng)該由村衛(wèi)生室完成的任務(wù)，于是便只能通過造假等方式來應(yīng)付上級(jí)檢查，從而與國家基本公衛(wèi)項(xiàng)目的原初目標(biāo)越來越遠(yuǎn)。這些因素造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院疲于應(yīng)付檢查，鄉(xiāng)村醫(yī)生則不斷上訪。
四是造成政府財(cái)政投入的效果被稀釋。一直以來，由于政府投入不足，縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的編制和經(jīng)費(fèi)普遍緊張，不得不聘用大量的臨時(shí)人員。這些臨時(shí)人員的工資待遇都需要縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān)，這就決定了這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可能無節(jié)制地招聘臨時(shí)人員。因此，縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員都十分辛苦，有時(shí)候忙起來甚至連上廁所的時(shí)間都沒有了。
在三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相互競爭的背景下，政府財(cái)政投入大都被截留在了縣、鄉(xiāng)層面，沒有能夠有效地下層到村一級(jí)。這就使得村衛(wèi)生室的服務(wù)能力進(jìn)一步弱化，進(jìn)而造成了更多的患者涌入到了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。為了應(yīng)對這種局面，縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將不得不聘用更多的臨時(shí)人員，從而導(dǎo)致國家對農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入的效果被嚴(yán)重稀釋了。
三、理順三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系的建議
顯然，只有理順三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)在關(guān)系，才能建立比較完善的分級(jí)診療秩序，才能真正減輕農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也才能真正貫徹落實(shí)國家的農(nóng)村衛(wèi)生政策。否則，國家就是有再多的財(cái)政投入，也還是會(huì)被目前比較混亂的關(guān)系狀況所稀釋和鈍化。
一是要自下而上逐級(jí)提升農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力和水平。首先需要高度重視對村衛(wèi)生室的建設(shè)和投入，為村衛(wèi)生室配備基本合格的醫(yī)務(wù)人員，確保農(nóng)民在家門口就能夠解決那些非常簡單的但卻數(shù)量巨大的醫(yī)療衛(wèi)生需要。其次是要繼續(xù)加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院的財(cái)政投入，真正落實(shí)公益性，使縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入與業(yè)務(wù)脫鉤，降低它們的創(chuàng)收和謀利沖動(dòng)。
二是要合理規(guī)劃、科學(xué)布局，嚴(yán)格控制城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的擴(kuò)張行為和惡性膨脹。農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在目前全國性的衛(wèi)生人力資源市場上處于十分不利的地位，尤其是城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的急劇擴(kuò)張給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)造成了非常大的人才擠壓。實(shí)際上，幾乎每一所新建的城市醫(yī)院都會(huì)到各地的縣級(jí)醫(yī)院乃至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“挖人才”，從而造成當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)辛辛苦苦培養(yǎng)的“業(yè)務(wù)骨干”出現(xiàn)大量流失，從而弱化了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力。因此，應(yīng)該嚴(yán)格控制城市醫(yī)院的非理性擴(kuò)張，防止大醫(yī)院的膨脹導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才流失和業(yè)務(wù)流失。
三是加大宣傳力度，調(diào)整新農(nóng)合報(bào)銷政策，引導(dǎo)農(nóng)民科學(xué)就診，落實(shí)分級(jí)診療制度。由于當(dāng)前我國絕大多數(shù)農(nóng)民都已經(jīng)參加新農(nóng)合，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來源主要是從新農(nóng)合基金中報(bào)銷所得。因此，新農(nóng)合政策既能夠非常有效地引導(dǎo)農(nóng)民就醫(yī)行為，同時(shí)也能夠?qū)r(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行有效地激勵(lì)和約束。適當(dāng)?shù)乩_各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，嚴(yán)格控制醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥和檢查，將可以在一定程度上實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療秩序。
四是嚴(yán)格政策執(zhí)行，落實(shí)對鄉(xiāng)村醫(yī)生的各項(xiàng)政策。目前，國家為村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)構(gòu)建一套較有保障的政策體系。通過公共衛(wèi)生服務(wù)資金的補(bǔ)助以及新農(nóng)合政策的業(yè)務(wù)收入，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入基本上能夠達(dá)到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民在外務(wù)工的平均年收入，從而確保了鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入處于全村的中上游，這對于穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍具有十分重要的意義。當(dāng)前的工作重點(diǎn)就是要貫徹落實(shí)這些政策，并在實(shí)際過程中幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生群體解決工作中遇到的現(xiàn)實(shí)問題。
文章修改稿發(fā)表于《中國農(nóng)村衛(wèi)生》2019年第09期
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