社會辦醫(yī)，沒你想的那么好
江宇
英語里，社會辦醫(yī)(social medical)指的是公共醫(yī)療，特指政府舉辦的醫(yī)療。而中國說的“社會資本辦醫(yī)”，含義恰恰相反，指私人投資辦醫(yī)院。這意味著：在英美人眼里，社會是屬于公共的，而在中國人眼里，社會是屬于私人的。這種區(qū)別背后的東西殊為耐人尋味。
近日，中國政府出臺了《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構的意見》，尺度之大出乎輿論預料，甚至出乎不少民營醫(yī)院老板的預期，市場一片叫好。不少論者將解決“看病難、看病貴”的希望寄托于此。
這一希望的理由有二。一是認為能夠增加醫(yī)療服務供給，緩解供需缺口。二是民營和公立醫(yī)院競爭，能夠降低價格、提高質(zhì)量。實際上，無論從理論、實踐還是國際經(jīng)驗來看，這兩個理由都是站不住腳的。社會資本辦醫(yī)，只是一個補充措施，屬于錦上添花，最多能夠解決一小部分特需醫(yī)療服務的便利問題。如果把解決“看病難、看病貴”的希望寄托在社會資本辦醫(yī)上，反而會干擾醫(yī)改大方向，使政府放棄應盡的義務。
醫(yī)改的主流，應該是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化，是謂“雪中送炭”。中共中央、國務院的醫(yī)改文件全文13000多字，其中講基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的3000多字，講公立醫(yī)院改革的1000多字，而講社會資本辦醫(yī)的只有127字。孰輕孰重，字數(shù)上已經(jīng)見了高下。
中央經(jīng)濟工作會議確定，2011年醫(yī)改重點是基本藥物制度和公立醫(yī)院改革兩項。這表明決策者的頭腦是十分清醒的。
“供不應求”的錯覺
社會資本辦醫(yī)的第一個理由是，中國醫(yī)療資源供不應求，這是一個流傳廣泛的錯覺。
醫(yī)療資源無非是醫(yī)生和硬件，醫(yī)生是核心。中國千人醫(yī)生數(shù)為1.7，在世界上排第60位，高于人均GDP排名，參考新加坡(千人醫(yī)生數(shù)位1.5)，韓國(1.7)和日本(2.1)這三個亞洲發(fā)達國家，中國總體上并不缺醫(yī)生。中國高檔儀器設備和大醫(yī)院設施已經(jīng)超英趕美，瑞典是發(fā)明PET-CT的國家，但全國只有一臺PET-CT在臨床使用，實行全民醫(yī)保的加拿大全國只有9臺CT在使用，中國的儀器設備更不稀缺。除非中國人更愛生病，否則不應該出現(xiàn)供不應求。況且，先有病，后有醫(yī)療需求，醫(yī)療需求上升也不是好事。
中國醫(yī)療資源供不應求的錯覺是怎樣產(chǎn)生的？
第一，許多需求是過度的。中國抗生素用量超過世界平均八倍，患者不輸液就不甘心，剖腹產(chǎn)比例遠高于正常值，這都違背醫(yī)學規(guī)律。即使有需求，也不應滿足。過度用藥的狀況，是長期以來醫(yī)院過度競爭導致，而不是壟斷造成的。壟斷只會導致服務不足，怎么會導致過度服務呢？有論者認為，從1978年到2006年，中國醫(yī)療需求增加了200倍(實際上他把費用當做了需求)，所以需要增加供給。但是，除非中國人發(fā)病率比1978年增加了200倍，否則怎么會增加200倍的需求呢，難道又變成東亞病夫了
第二，“供不應求”是結構性問題。中國原本有三級轉(zhuǎn)診體系，患者先去社區(qū)，解決不了再層層轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，保證最疑難雜癥的患者，被轉(zhuǎn)到專家手里。這也是許多國家都有的機制。后來，醫(yī)院面向市場化改革，每家醫(yī)院都獨立核算，自己掙錢，哪家醫(yī)院會愿意把患者轉(zhuǎn)走 轉(zhuǎn)診體系被破壞后，患者只能依靠高新儀器、豪華設施、大專家等信號來選擇醫(yī)院，造成資源上移，帶來極大浪費，也導致了城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群之間高度的不公平。
第三，中國最缺什么樣的醫(yī)療資源？《黃帝內(nèi)經(jīng)》說，上醫(yī)治未病，下醫(yī)治已病。最好的醫(yī)生能使患者不生病，也就是善于做預防保健、早期治療。然而，在市場上，這樣的“上醫(yī)”就掙不到錢，比如扁鵲，蔡桓公不會買他的單，而只會向在生病之后給他治病的“下醫(yī)”付錢。中國過多的醫(yī)療資源集中在治療環(huán)節(jié)，特別是昂貴的專科治療以及晚期治療環(huán)節(jié)，對健康的作用很小。醫(yī)療成本就是這樣漲上去的。而全科服務、基本醫(yī)療、適宜技術、預防保健方面的資源是稀缺的，表現(xiàn)為初級衛(wèi)生人員、全科醫(yī)生、護士的缺乏。解決這個問題，要靠把金字塔的資源向底部移動，即李克強副總理所說的“�；�、強基層”。
社會資本辦醫(yī)，并不能解決上述三個結構問題，反而有可能更加惡化。醫(yī)療服務最重要的力量是醫(yī)生，但培養(yǎng)醫(yī)生至少需要十年時間。社會資本投入后，醫(yī)生數(shù)并未增加，只是改變了結構，更多的醫(yī)生去從事高端、�？坪蜕莩薹⻊眨沟媒鹱炙捻敳考懈噘Y源，大多數(shù)中低收入者看病會更難。
順便說一下，不少人把當前公立醫(yī)院編制有限，導致許多醫(yī)學生找不到工作，作為開放社會資本辦醫(yī)的理由。這個理由是錯誤的。美國這樣的市場國家，尚且控制醫(yī)學院招生人數(shù)，以防止醫(yī)生誘導患者過度需求，同時通過提高門檻保證最好的學生來學醫(yī)。臺灣地區(qū)2300萬人口，每年醫(yī)學院只允許招生2000名，按這個比例折算，大陸每年只需要11萬名醫(yī)學院畢業(yè)生，但現(xiàn)在是85萬。醫(yī)學生找不到工作，是前些年大學盲目擴招的后果，不能讓醫(yī)療改革為大學擴招的失誤來買單。
基本醫(yī)療政府買單
既然中國最缺乏的是基本醫(yī)療服務，那么，能不能靠社會資本來舉辦基本醫(yī)療服務呢
基本醫(yī)療服務是利潤空間很低的，甚至是不盈利的。有人認為，社會資本進入，會自動導致醫(yī)療市場分層，高端服務飽和之后，資本自然會流向低端，這只是一種理論上的假設。
醫(yī)療的特殊性在于，高端永遠不會飽和，因為人不可能長生不老，所以高端資源始終是稀缺的，供不應求是永遠存在的，高端服務永遠是利潤最高的，這和食品、家電都是不一樣的。何況，連美國這樣的國家，都是限制高端服務的比例的。因為放任富人享受奢侈醫(yī)療服務，擠占資源，等于承認富人的生命價值高人一等，這是違背現(xiàn)代文明的。
有人認為，基本醫(yī)療服務可依靠市場提供。因為基本醫(yī)療主要是常見病、多發(fā)病和預防性醫(yī)療服務，可以由民營和個體醫(yī)療機構來提供，個人或者醫(yī)保付費。這也是一個誤解。第一，基本醫(yī)療服務如果由個人付費，必然導致不公平，因為人們的收入不一樣。還會導致預防保健的不足，因為個人并不都是理性的。第二，如果基本醫(yī)療服務由社保付費購買服務，由于小病需求的彈性大、監(jiān)管難，社保很難控制住費用，會廣泛出現(xiàn)醫(yī)療機構“騙�！钡默F(xiàn)象。
有人指出，許多國家的社區(qū)醫(yī)療和全科醫(yī)生基本上都是個體開業(yè)的，而不是公立和政府所有的。這是事實，但是這種個體開業(yè)，和社會資本辦醫(yī)是兩回事。拿英國為例，雖然社區(qū)醫(yī)生表面上是自由職業(yè)者，但是他們每年和政府簽訂契約，他的房屋、儀器、工資、福利、考核、監(jiān)督都是政府負擔的。否則，他們有什么動力提供不掙錢的初級衛(wèi)生保健(不僅僅是小病治療，還包括健康教育、慢性病管理等)服務呢？
例如，北京的看病難，難不過兒科。為什么各大醫(yī)院都不辦兒科了呢？這正是市場選擇的結果，兒科用藥少、手術少、風險高，沒有利潤。目前的民營醫(yī)院，多是男科、女科、皮膚這種，也沒有民營的兒科醫(yī)院來彌補這個空缺。
另外，國際經(jīng)驗不能靜態(tài)地看，而要有歷史的視角。許多國家基本醫(yī)療以私人開業(yè)為主，是歷史遺留下來的。如果從單個國家的歷史看，政府提供基本服務的范圍都是越來越多的。英國、法國在五十年前沒有多少公立醫(yī)院，但是現(xiàn)在分別有90%和70%的醫(yī)院是公立的。孟加拉國、斯里蘭卡等亞洲國家的社區(qū)醫(yī)療，主要是傳統(tǒng)的宗教組織舉辦的，中國不具備這個條件。也許還有讀者說，中國農(nóng)村村醫(yī)還是個體開業(yè)醫(yī)生為主，但是容我們問一句，這些醫(yī)生是從哪里來的？其中絕大部分都是60、70年代培養(yǎng)的赤腳醫(yī)生，而赤腳醫(yī)生是完全靠政府力量培養(yǎng)起來的。否則，非洲也是市場經(jīng)濟，為什么至今缺醫(yī)少藥
人類搞市場經(jīng)濟已經(jīng)幾千年了，現(xiàn)代市場經(jīng)濟也已經(jīng)幾百年了。而“基本醫(yī)療服務”這個概念是WHO于1978年提出來的，并要求各國政府貫徹。這足以說明，幾百年的市場經(jīng)濟并沒有解決基本醫(yī)療服務的供給問題。基本醫(yī)療關乎社會公平、正外部性和產(chǎn)出的滯后性巨大，是政府對納稅人必須承擔的職責。更何況，基層的衛(wèi)生服務還關系到防疫、傳染病報告等職能，涉及社會穩(wěn)定和國家安全。
競爭規(guī)則
社會資本辦醫(yī)的第二個理由是，民營醫(yī)院進入之后，可以促進競爭，提高績效，控制成本，甚至促進公立醫(yī)院改革。這是另一個深刻的誤解。
許多經(jīng)濟學家說，公立醫(yī)院壟斷是看病難的原因。然而，經(jīng)濟學原理書上就講到，壟斷的含義是市場上只有一家廠商，但中國有13000家公立醫(yī)院，并且基本都是獨立核算的。多頭而立，如果這也叫壟斷，不知道是哪門子經(jīng)濟學。
事實上，當前中國醫(yī)療不是缺乏競爭，而是競爭太激烈，問題出在競爭的指揮棒指錯了方向。中國發(fā)明了幾乎沒有其他國家采取的“患者選醫(yī)生”制度。實際上，患者沒有足夠知識選擇醫(yī)院、醫(yī)生，所謂的患者選擇權只是一個幻覺。非要競爭，醫(yī)院只能通過加大硬件投入來釋放信號，吸引患者，這就是中國醫(yī)療服務硬件過度發(fā)展、資源向高端移動，引起成本上升的原因。三級轉(zhuǎn)診體系被破壞，正是醫(yī)院過度競爭的后果。
另一方面，競爭的前提是產(chǎn)品質(zhì)量可觀測。否則競爭者只會追求那些看得見短期目標，而會忽視看不見的目標。學校之間競爭，只能看到升學率，看不到教育質(zhì)量，導致學生負擔沉重，違背教育的規(guī)律。電影之間競爭，只能看到票房，看不到藝術，導致惡意炒作媚俗，違背藝術的規(guī)律。醫(yī)院之間競爭，只能看到盈利，看不到健康，導致過度檢測、病種升級、過度用藥，違背醫(yī)療的規(guī)律。
競爭的方式有千種萬種，市場只是其中一種。中國自改革開放以來，從一個極端走到另一個極端，對市場競爭的作用推崇備至。實質(zhì)上，世界上有千千萬萬條規(guī)律，市場競爭只是其中一條。把市場規(guī)律無限夸大，凌駕于其他規(guī)律之上，必然受到其他規(guī)律無情的懲罰。醫(yī)療是不是需要競爭？當然需要。人類社會進步的動力就是優(yōu)勝劣汰。但是，關鍵要說清楚，競爭的方式是什么，競爭的目標是什么。英國和法國的公立醫(yī)院，把轄區(qū)居民的健康狀況作為考核指標，健康狀況不高的，院長要下崗，團隊要降薪，這何嘗不是一種競爭？而這種以健康為目標的競爭，是有利于醫(yī)療的目標的。要實現(xiàn)這一狀況，一個前提就是，改變醫(yī)院之間無序競爭的狀況，整合醫(yī)療資源，促進醫(yī)院和社區(qū)的合作，這是本世紀以來國際醫(yī)療改革的新趨勢。
一言蔽之，社會資本進入醫(yī)療市場，并不能改變當前醫(yī)院之間過度競爭的狀況，也改變不了醫(yī)院競爭的方式，更完成不了整合醫(yī)療體系、重建轉(zhuǎn)診制度的任務。反而有可能進一步加劇這種追逐利潤的過度競爭，使得目前醫(yī)療市場的亂象更加惡化。英、美、法三個大國中，英國是純公立醫(yī)院體系，醫(yī)療費用占GDP的8%，法國公立醫(yī)院占70%，醫(yī)療費用占GDP的10%，美國公立醫(yī)院最少，占20%，醫(yī)療費用占GDP的17%，并且公平性和質(zhì)量都不如前兩者。其原因就在于醫(yī)院過度競爭，造成資源浪費;美國政府試圖控制成本，但是由于政府不掌握醫(yī)院產(chǎn)權，醫(yī)院可以挾患者綁架政府，不斷要求增加醫(yī)保投入。而政府掌握公立醫(yī)院的錢袋子、官帽子，只要想管，監(jiān)管公立醫(yī)院比監(jiān)管民營醫(yī)院要容易，尤其是在中國更是這樣。
民營醫(yī)院進入，也不能夠像一些人夢想的那樣，能促進公立醫(yī)院改革。因為這兩者面對的人群、服務的內(nèi)容都是不一樣的，根本不構成競爭關系。民營醫(yī)院管理水平離公立醫(yī)院相去甚遠，短期內(nèi)根本不足以影響公立醫(yī)院改革。況且，“競爭促進效率”，只對營利性機構才成立，而公立醫(yī)院是非營利機構，對其的激勵本來就不是靠經(jīng)濟激勵。沒有哪個國家公立醫(yī)院改革是靠民營醫(yī)院的競爭推動的，而都是靠公共管理和民主程序推動的。法國政府每年要向全民發(fā)布公立醫(yī)院績效報告，接受公眾評估，這才是公共部門改革的康莊大道。
待遇平等的前提是責任平等
還有一種聲音，說政府對公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的待遇不公平，表現(xiàn)在區(qū)域規(guī)劃、社保定點待遇、職稱評定和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管等方面，對民營醫(yī)院有歧視，要“一碗水端平”。這個問題聽起來十分容易迷惑人，但實際上似是而非。如果對民營醫(yī)院給予和公立醫(yī)院同等待遇，實質(zhì)是用納稅人的錢補貼高端人群，是劫貧濟富。
民營醫(yī)院可以挑選患者，但是公立醫(yī)院不能拒收任何患者，哪怕再難治的患者、再沒錢的患者。抗震搶險救災，公立醫(yī)院必須參加，但是民營醫(yī)院不需要強制承擔這類任務。非典等傳染病發(fā)生，民營醫(yī)院可以關門歇業(yè)(這是臺灣發(fā)生過的事情)，但是公立醫(yī)院必須接收患者。民營醫(yī)院可以挑選風險低、利潤高的項目(比如牙科)，但是公立醫(yī)院必須保證科室齊全。公立醫(yī)院承擔教學和科研的職責，但是民營醫(yī)院通常是沒有動力培養(yǎng)醫(yī)生的(因為成本高、周期長，培養(yǎng)出來擔心被競爭對手挖走，不如從公立醫(yī)院挖醫(yī)生更劃算)。所以，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院承擔的責任和經(jīng)營風險是不一樣的。公立醫(yī)院在醫(yī)保、稅收方面的優(yōu)惠待遇，是對這種高風險和政策性職責的補償。如果民營醫(yī)院也能做到上述幾條，哪怕只做到“不推諉患者”這一條，那么要求和公立醫(yī)院同等待遇是合理的。不能只要求同等待遇，而不承擔同等責任。在民營醫(yī)院不承擔政策性責任的情況下就給優(yōu)惠待遇，實質(zhì)上等于用納稅人的錢補貼高端服務，是對納稅人的不負責任。
至于說在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃方面，偏向公立醫(yī)院，這也是沒有證據(jù)的。從2003年到2009年，新開張民營醫(yī)院的數(shù)量遠大于新開張的公立醫(yī)院數(shù)量，這怎么可以說是歧視民營醫(yī)院。而且，衛(wèi)生像教育、養(yǎng)老、交通設施一樣，都是要有區(qū)域規(guī)劃的，這也是各國都在做的事情。
另外說一句，用社保補貼民營醫(yī)院，相當于納稅人重復交稅。公立醫(yī)院的資金來自于一般稅收，而補貼民營醫(yī)院的資金來自“五險一金”中的社會保險。如果大規(guī)模補貼民營醫(yī)院，那就意味著，患者除了交日常的各種稅收之外，又多交了一種叫做“社會保險費”的稅。而國際上的趨勢都是把社會醫(yī)療保險費取消，逐步合并到稅收里，以消除重復交稅的問題。
辦醫(yī)不是投資
上述分析表明，社會資本辦醫(yī)，既不能解決看病難，也不能降低醫(yī)療費用，頂多能解決一部分特需醫(yī)療的問題。然而讓人悲觀的是，就算這樣一個“錦上添花”的功能，在現(xiàn)實中也不令人滿意。其主要原因是，對進入醫(yī)療的社會資本缺乏篩選。中國民營醫(yī)院名聲不佳，不是由于政策的限制，而是民營醫(yī)院自己不爭氣。
發(fā)達國家民間資本辦醫(yī)，多以慈善基金為主，例如企業(yè)家得絕癥逝世，不希望后人再受病痛折磨，便將遺產(chǎn)設為慈善基金，不追求贏利。常常被許多人拿來說事的臺灣長庚醫(yī)院也是如此。王永慶小時候家里窮，父親王長庚看不起病，于是王永慶發(fā)誓，要辦一所為窮人看病的醫(yī)院。反觀中國大陸，多數(shù)鼓吹社會資本辦醫(yī)的言論根本沒有想到這一層，而是充滿了“切一塊蛋糕”，“分一杯羹”、“民營醫(yī)院的盛宴”這類逐利性的思想。醫(yī)改方案一出臺，各大網(wǎng)站的股票版、市場版一片喧騰，認為終于有了一個新的投資機會。把辦醫(yī)院當做一種投資，是辦不好民營醫(yī)院的。國外民營醫(yī)院之所以非營利為主，正是為了體現(xiàn)對社會的承諾，通過自斷后路(不分紅)，來使得患者相信，自己追求的是慈善和公益。然而，中國的民營醫(yī)院辦醫(yī)，往往是打著非營利的旗號，卻使用各種方法(比如關聯(lián)交易)做著營利性的事情，同時還要求政府按照非營利醫(yī)院給自己各種優(yōu)惠，比如稅收、土地。作者在昆明的一家民營醫(yī)院看到了院長手冊，明確要求保證20%的利潤率，并與科主任報酬掛鉤。甚至有些地方出現(xiàn)了“股份制非營利醫(yī)院”的荒唐事，豈不知非營利醫(yī)院是不能分紅的，要股份何用，真是滑天下之大稽。
有人說，資本贏利不怕，只要加強監(jiān)管就行了。但是監(jiān)管是有成本的。醫(yī)療領域的產(chǎn)品極為復雜，事后監(jiān)管幾乎是不可能的。唯一的辦法是，把監(jiān)管的關口前移，從投資辦醫(yī)環(huán)節(jié)就把激勵搞對，把公益性的資本放進來，把試圖渾水摸魚的資本擋住。
因此，規(guī)范社會資本辦醫(yī)，最重要的前提是，提高社會資本辦醫(yī)的門檻。真正讓那些有公益性、有慈善心、有辦醫(yī)能力的資本進來，可惜的是，這類資本在中國還不是很多，否則也不會出現(xiàn)比爾蓋茨勸捐的事情。同時，國外非營利機構都是向社會公開賬務、接受政府審計的，否則，怎么讓人相信自己是非營利性呢
順便說明一下，本文認為社會資本辦醫(yī)不能解決看病難看病貴，并不意味著作者肯定當前公立醫(yī)院的表現(xiàn)。實際上，公立醫(yī)院也需要深刻的改革。但是，不管公立醫(yī)院怎樣改，都不能把基本公共衛(wèi)生服務的責任推給其他人，否則就是對納稅人不負責。目前政府職責尚有不到位之處，改革的方向是加強治理、深化民主監(jiān)督，而不是把本來市場失靈的領域再推向市場。
醫(yī)改需要價值革命
最后，對社會資本辦醫(yī)的許多觀點，體現(xiàn)了中國醫(yī)改指導思想的偏差。要真正把醫(yī)改落到實處，還需要一場價值革命。
第一，醫(yī)改的目標是什么？沒有哪個國家把“多元辦醫(yī)”作為醫(yī)改的主要目標，包括中國這次也沒有。醫(yī)療體制的目標是兩個，一是公平，二是宏觀效率，即用較少的成本維護健康。人和人的健康是平等的，這是社會公平的基石。對發(fā)展中大國來說，更應該樹立健康公平高于一切的思想。社會資本辦醫(yī)意見，更多的體現(xiàn)的是對資本利益的照顧，而不是公眾的利益，更多體現(xiàn)的是醫(yī)療服務機構的利益，而不是宏觀上的健康產(chǎn)出。
第二，醫(yī)改是依靠資本還是依靠醫(yī)生？醫(yī)療衛(wèi)生供給體系的核心是醫(yī)生，是人。當前中國醫(yī)療體系，過度依靠資本的狀況已經(jīng)比較嚴重。技術上過度依靠儀器，分配上過度向藥品和資本傾斜，真正到醫(yī)生手里的是小頭。社會資本辦醫(yī)，鼓勵更多資本進入醫(yī)療體系，將加劇資本所得和勞動力所得的失衡，資本攫取更多剩余，普通醫(yī)務人員和患者剩余的福利將更少。
第三，醫(yī)改的指導思想是什么？社會資本辦醫(yī)的支持者，不乏市場原教旨主義者。他們相信市場能解決一切問題。但可笑的是，他們通常又支持舉辦全民醫(yī)保。即“市場競爭，政府買單”。殊不知，全民醫(yī)保本身就是反市場的辦法，如果真相信市場有效，就不需要全民醫(yī)保了。這種思路混亂，體現(xiàn)出他們并不是從邏輯出發(fā)，而是純粹從意識形態(tài)或利益出發(fā)。他們對國際醫(yī)療體制發(fā)展實踐并不清楚，對60年代以來當代經(jīng)濟學對市場失靈的分析視若無物，還以為今天的經(jīng)濟學是亞當斯密的時代，還以為今天的西方世界停留在工業(yè)革命初期。在21世紀還大講醫(yī)療市場化，正好比解放軍已經(jīng)過了長江，國軍卻還要守住東北一樣。誠可謂不知有漢，無論魏晉。
危險的是，這種幼稚病還在深刻地影響中國改革特別是公共部門改革。20世紀90年代，西方國家向拉美推銷新自由主義醫(yī)療改革，導致公共衛(wèi)生服務體系瓦解，民生凋敝，疫病爆發(fā)，許多國家政黨因此下臺。21世紀初，左翼政府上臺后，重建了公共醫(yī)療服務體系。其中的教訓，值得認真深思。
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