當前位置：文章首頁 >> 調(diào)查研究 >> 調(diào)查報告 >> 體制之弊與現(xiàn)狀之困：F縣村衛(wèi)生室建設的教訓與啟示
田 孟①
摘 要 目的：分析案例縣在進行村衛(wèi)生室建設中遇到各方參與積極性不足的問題及建成后衛(wèi)生室使用率偏低的困境的原因并提出對策。方法：田野調(diào)查法、歷史文獻法、比較分析法。結(jié)果：項目投資體制存在嚴重弊端是導致村衛(wèi)生室項目進展遇到問題的根本原因；村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的普遍性困境是導致村衛(wèi)生室建成后難以得到高效利用的深層原因，當前我國村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的危機是一種總體性危機。結(jié)論：必須改革現(xiàn)行的項目投資體制；相應的制度設計和政策安排務必要結(jié)合農(nóng)村的實際情況，考慮區(qū)域的發(fā)展差異，結(jié)合城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的基本現(xiàn)實，以農(nóng)民的實際需要為導向，絕不能搞城鄉(xiāng)一刀切，更不能拍腦袋決策。
關(guān)鍵詞 村衛(wèi)生室；項目投資體制；參與積極性；使用率；總體性危機
1 問題的提出
村衛(wèi)生室是我國農(nóng)村縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的網(wǎng)底，是具有健康教育、計劃免疫、婦幼保健等公共衛(wèi)生功能和開展一般常見病的初級診療以及為農(nóng)民提供向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診服務的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，是離農(nóng)民最近也與農(nóng)民最熟的醫(yī)療衛(wèi)生服務點，具有其他醫(yī)療機構(gòu)所不可替代的時間、空間和信息采集成本優(yōu)勢，是我國醫(yī)療衛(wèi)生工作在農(nóng)村的前沿陣地。
村衛(wèi)生室發(fā)展之路并不平坦。在人民公社時期，以集體經(jīng)濟為依托，村衛(wèi)生室（當時稱大隊衛(wèi)生室或合作醫(yī)療室）曾經(jīng)為貫徹國家農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作方針政策、消滅危害人民健康的各種烈性傳染病、緩解農(nóng)村缺醫(yī)少藥的緊迫局面、改變農(nóng)村衛(wèi)生觀念和提高農(nóng)民的身體素質(zhì)等方面發(fā)揮了重大作用。改革開放以后，隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟的瓦解，社會流動和社會分化的加劇，村衛(wèi)生室的發(fā)展也隨即陷入了困境——除少部分村衛(wèi)生室進一步發(fā)展壯大以外，大部分村衛(wèi)生室被出租、承包乃至變賣給了私人，更有不少的村衛(wèi)生室出現(xiàn)倒閉，農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系面臨網(wǎng)底破裂的危險。新世紀以來，尤其是國家啟動新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，由于中央政府的高度重視以及各級政府實質(zhì)性的財政投入，村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)出現(xiàn)了新的生機。其中，以大量的財政投入為特征的村衛(wèi)生室建設尤為引人關(guān)注。
然而，實地調(diào)研卻不難發(fā)現(xiàn)，要把一個小小的村衛(wèi)生室建設好并非輕而易舉之事。村衛(wèi)生室建設在規(guī)劃選址、項目招投標、入場施工、配套設施建設、村醫(yī)入駐以及農(nóng)民就診意愿等方面存在一系列的困境。比如，村民在村衛(wèi)生室建設中不配合甚至阻攔施工、村衛(wèi)生室建設找不到一塊合適的土地、村衛(wèi)生室建好以后村醫(yī)寧愿在家行醫(yī)也不愿入駐、部分村醫(yī)入駐以后農(nóng)民卻不愿去村衛(wèi)生室就診等等問題，給這樣一件利民惠民的好政策蒙上了一層不小的陰影。到頭來，村民不滿意、村醫(yī)不積極、作為項目業(yè)主的縣級衛(wèi)生行政部門忙前忙后搞得焦頭爛額卻并不討好，最終導致大多數(shù)新建的村衛(wèi)生室被閑置乃至荒廢，不僅白白浪費了寶貴的財政資源，而且也使國家的政策目標落了空。這一切后果到底是如何可能的？
把上述問題歸結(jié)為當?shù)刂饕I(lǐng)導不重視以及農(nóng)民和村醫(yī)的素質(zhì)低等原因未免顯得過于簡單化了。實際上，小小的村衛(wèi)生室建設所遭遇到的困境背后有著深刻的體制性原因和來自現(xiàn)實層面的無奈。沒有抓住這個主要癥結(jié)便強行推進項目建設，不僅于事無補，反而會加速出現(xiàn)不可避免的“強基層、保基本”目標落空的結(jié)局。本文通過對案例縣村衛(wèi)生室建設的過程進行詳細介紹，分析該縣村衛(wèi)生室建設最終出現(xiàn)困境的深層次原因，提出相應的政策建議，以期為當前正在全國普遍推進的村衛(wèi)生室建設工作提供可資借鑒的教訓和啟示。
2 F縣的村衛(wèi)生室建設：過程與問題
2.1 案例縣基本概況
F縣下轄12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，137個行政村，18個社區(qū)，2267個村民小組，853個自然村，總?cè)丝跒?/span>32.2萬人，共有8.7萬戶。全縣四面環(huán)山，中間低落，略呈橢圓形盆地。全縣地勢北高南低，西部及東南部是橫亙連綿的山脈，谷深坡陡；東部為巖溶峰林地區(qū)，群峰挺拔；東北部為丘陵地區(qū)，頂圓坡緩；中部則為平原地區(qū)，地勢低陲，F河自北向南縱流而過。全縣村民以自然村落為單位，依次分布在F河的兩岸和深山峻嶺之中，是一種典型的大散居、小聚居的居住形態(tài)。縣城位于全縣中南部，最遠的鄉(xiāng)鎮(zhèn)距縣城有50公里左右。
F縣是國家級貧困縣，也是一個典型的中西部農(nóng)業(yè)縣，農(nóng)業(yè)人口有28萬，占總?cè)丝诘?/span>87%。全縣有耕地62.7萬畝，占總面積的27.2%；林地76.7萬畝，占33.2%。農(nóng)村青壯年勞動力普遍在外務工，中老年人在家務農(nóng)、種果或種菜并幫助兒子照顧幼小孫輩，因此屬于一種典型的“以代際分工為基礎(chǔ)的半工半耕的”家計收入模式。村莊里的人主要以留守老人、兒童和婦女為主，同時還有不少的病殘人員，他們的文化較低、收入不高、生活艱難，是農(nóng)民中的弱勢群體，也是各種疾病高發(fā)群體，對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務有著極為強烈的需求。
2.2 F縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展簡史
解放前，全縣僅有2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)設有公共醫(yī)療服務點，共有8張病床和12名醫(yī)務人員，醫(yī)療器械寥寥無幾，醫(yī)療設備十分簡陋。在廣大農(nóng)村中有集市之地，還有8間私人醫(yī)務所。廣大群眾尋醫(yī)問藥困難，缺醫(yī)少藥嚴重，一旦生病便只能靠求神拜佛、聽天由命。由于當時的衛(wèi)生防疫條件極差，天花、霍亂、瘧疾等烈性傳染病連年肆虐，人民在死亡線上苦苦掙扎。
解放后，全縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到迅猛發(fā)展。在縣級方面，1951年10月成立縣衛(wèi)生院；1961年改為縣人民醫(yī)院；1963年隨著大中專畢業(yè)生的分配，技術(shù)力量大為增強，科室設置逐漸健全，基礎(chǔ)設施基本齊備，初步形成了縣級綜合醫(yī)院的格局。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)方面，從1951年開始先后建立了一批鄉(xiāng)級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；到1985年，全縣13個鄉(xiāng)鎮(zhèn)都建立了健全的衛(wèi)生機構(gòu)，并改公社衛(wèi)生院為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。在村級方面，從1962年開始舉辦第1期農(nóng)村醫(yī)生培訓班，共招收學員35人；此后逐年培訓，到1979年共舉辦了13期培訓班，累計培訓農(nóng)村醫(yī)生381人次。從1967年開始創(chuàng)辦大隊衛(wèi)生室，全縣共建村衛(wèi)生室36個；1971年全縣建立合作醫(yī)療室105個，占大隊總數(shù)的97.2%，基本實現(xiàn)村級醫(yī)療機構(gòu)的全覆蓋；1979年改合作醫(yī)療室為大隊衛(wèi)生室，全縣142個大隊都建有衛(wèi)生室，每個衛(wèi)生室有1~2名村醫(yī)。
改革開放以后，隨著農(nóng)村經(jīng)濟體制改革和基層行政管理體制改革的推開，既有的農(nóng)村集體經(jīng)濟解體了，鄉(xiāng)村社會發(fā)生巨大變革，村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)被推向市場，合作醫(yī)療陷入低潮，村衛(wèi)生室被出租、承包乃至變賣給私人，村醫(yī)自負盈虧，在市場大潮中自生自滅。到2010年，全縣137個行政村中，僅有20個左右的村衛(wèi)生室尚在為農(nóng)民提供醫(yī)療服務，且房體比較陳舊，老化嚴重；大多數(shù)村醫(yī)則在自己家里或租房開業(yè)；還有近三分之一的村既沒有村衛(wèi)生室也沒有村醫(yī)，成為空白村，很多農(nóng)民不得不到周邊的村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病。
2.3 村衛(wèi)生室的建設
在村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)逐漸走向衰敗的過程中，地方政府并非無動于衷，但往往苦于財力不濟，心有余而力不足，從而難以扭轉(zhuǎn)這一頹勢。直到2009年新醫(yī)改后，利用中央財政和省級財政共同出資1096萬元，在縣級財政配套不做硬性要求的情況下，F縣啟動了全縣村衛(wèi)生室建設項目。
按照省文件規(guī)定，此次村衛(wèi)生室基本建設的目標是每個行政村都要有一所標準化的村衛(wèi)生室，實現(xiàn)村級全覆蓋。村衛(wèi)生室建設的形式分為新建、擴建和維修三種類型。原則上要求超過3000人以上的行政村設中心村衛(wèi)生室，3000人以下的行政村設普通村衛(wèi)生室；村衛(wèi)生室房屋為獨立單體建筑或相對隔離分開建筑，位置適宜，便于識別，堅固安全，水電齊全，布局合理，符合衛(wèi)生學要求。新建的村衛(wèi)生室均要按省里統(tǒng)一設計的建設標準進行建設，中心村衛(wèi)生室建筑面積應在100平方米以上，普通村衛(wèi)生室在80平方米以上，且診斷室、治療室、觀察室、藥房和值班室等五室要獨立分開。中心村衛(wèi)生室按平均每個不低于11萬元籌資，普通村衛(wèi)生室按9萬元籌資。省里按平均每個行政村8萬元的標準給予補助，各縣區(qū)可適當調(diào)整具體補助標準。超出部分由縣級財政補足。
具體到F縣，全縣的村衛(wèi)生室建設以項目形式實施，采取嚴格的招投標程序和工程監(jiān)理制度。項目業(yè)主為縣衛(wèi)生局，由其下屬的各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責具體實施，縣級各相關(guān)局、委、辦和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村委會兩級行政組織則負責配合，由村委會免費提供土地。按照規(guī)劃，全縣137個村衛(wèi)生室中有19個采取擴建或維修的方式，另外118個為新建的村衛(wèi)生室。為了操作方面，F縣的村衛(wèi)生室建設不考慮村莊人口規(guī)模，不設中心村衛(wèi)生室和普通村衛(wèi)生室，每個村衛(wèi)生室均按照8萬元的標準撥付經(jīng)費。到2012年底，全縣137所村衛(wèi)生室全部通過驗收，累計完成投資額1123萬元，其中縣級財政支出額為27萬元。
2.4 村衛(wèi)生室建設存在的問題
2.4.1 建設中的問題
在建設村衛(wèi)生室的過程中遇到兩個棘手問題，即土地問題和資金不足問題。
按照政策要求，村衛(wèi)生室建設所需土地由村委會免費提供，且原則上應選擇交通便利、服務人口集中、服務半徑較大的地段開展建設。然而，這樣的地段要么已經(jīng)被建設占用，要么就是農(nóng)民的承包地。由于目前農(nóng)村土地大都已經(jīng)承包到戶，且30年不變，村集體基本上沒有機動地，也根本沒有權(quán)力通過調(diào)整土地的方式騰出空地，因此項目建設要想找到一塊合適的土地往往很不容易。白占農(nóng)民的承包地自然是不現(xiàn)實的，因為絕大多數(shù)的農(nóng)民都不會愿意拿出自己的土地來成全全村人的福利；而村集體又大多屬于空殼村，沒有財力購買土地，于是，村衛(wèi)生室項目便只能找那些偏僻的、交通條件不佳的荒山荒坡上落地了。由于上級對于村衛(wèi)生室建設項目的進度催得緊，項目業(yè)主往往也是迫于無奈，只能同意在這樣的地方搞建設。于是，由于土地問題，F縣的大部分村衛(wèi)生室都建在了人跡罕至的偏僻之地。
由于全縣的村衛(wèi)生室建設資金是按照每村8萬元的標準平均分配，而每個行政村的實際規(guī)模各有不同，這便導致了那些人口多的村衛(wèi)生室建設資金不足；再加上原初的設計圖紙及預算沒有包括村衛(wèi)生室的水、電和網(wǎng)絡等配套基礎(chǔ)設施成本，最終導致全縣村衛(wèi)生室建設出現(xiàn)了較大的資金缺口�？紤]到實際情況，縣衛(wèi)生局最終決定，村衛(wèi)生室用水問題由村醫(yī)自行解決，網(wǎng)絡問題以后再議，通電問題由縣衛(wèi)生局向縣政府打報告，爭取縣級財政支持。然而爭取縣級財政并不容易，因為縣財政自身也是捉襟見肘，縣政府對此一直沒有回應。直到2015年底由于省衛(wèi)生廳的考核和年終縣級黨政領(lǐng)導班子和領(lǐng)導干部經(jīng)濟社會發(fā)展實績考核的到來，縣衛(wèi)生局才趁此機會向縣政府爭取到財政資金解決了村衛(wèi)生室的通電問題。而在此之前，村衛(wèi)生室一直處于不通電狀態(tài)。
總的來看，F縣村衛(wèi)生室的建設既沒有調(diào)動村民的積極性，也沒有能夠在政府和部門之間形成有效的工作合力，這是村衛(wèi)生室在建設過程中遭遇上述困難的根本原因。
2.4.2 建設后的問題
村衛(wèi)生室通過驗收以后，本應該交付給村醫(yī)使用，但在這個過程中卻出現(xiàn)了幾個問題。
首先是村衛(wèi)生室的產(chǎn)權(quán)問題。村衛(wèi)生室建設的資金是政府財政投入，而村衛(wèi)生室的用地卻是村里的集體土地，于是村衛(wèi)生室的產(chǎn)權(quán)歸屬便成為了第一個問題。按照省里原先的政策，建成后的村衛(wèi)生室是公益性、非營利性的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，是農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分；其房屋產(chǎn)權(quán)歸所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有，納入國有資產(chǎn)管理；其業(yè)務也由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理。對此，村一級表示不能接受；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也不想為村衛(wèi)生室承擔連帶責任，所以也表示不愿接受。于是，最終確定村衛(wèi)生室的產(chǎn)權(quán)歸所在村委會所有，由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院享有管理使用權(quán)。
其次是村醫(yī)入駐村衛(wèi)生室的積極性不高。由于村衛(wèi)生室的位置比較偏僻，離村醫(yī)自己的家和村民都較遠，十分不方便。由于F縣的大部分村醫(yī)單靠行醫(yī)收入根本不足以滿足家庭所需，因此他們在行醫(yī)之余，往往還要從事農(nóng)業(yè)、種菜、打零工、開小賣部等其他行業(yè)以獲得補充收入，在家行醫(yī)恰好符合他們的這種兼業(yè)狀態(tài)，而一旦入駐離家較遠的村衛(wèi)生室，將意味著這部分兼業(yè)收入的喪失。而且，由于配套設施尚未完善，因此很多村醫(yī)都表示不愿意入駐村衛(wèi)生室。除此之外，縣衛(wèi)生局依照上級要求，還對村醫(yī)入駐村衛(wèi)生室提出了額外要求，即要求村醫(yī)必須簽訂“鄉(xiāng)村一體化管理”協(xié)議，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理村衛(wèi)生室的藥品、財務等事項，實行基本藥物制度、藥品零差率銷售和基本公衛(wèi)服務績效考核制度，引起了村醫(yī)的普遍不滿。由于大部分村醫(yī)都拒絕簽約，導致了村衛(wèi)生室的使用率極低。截止到2015年底，F縣135個村衛(wèi)生室中僅有29所正式投入使用，其他的106所則均處于閑置狀態(tài)。
第三是村民不愿到村衛(wèi)生室就診。即使是那些村醫(yī)已經(jīng)入駐了的村衛(wèi)生室，也面臨村民不愿意到村衛(wèi)生室就診的問題。這一方面是因為村衛(wèi)生室位置太偏，對于那些靠近鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村來說，農(nóng)民到村衛(wèi)生室還不如到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院方便，從而導致農(nóng)民覺得與其到村衛(wèi)生室還不如到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。另一方面是因為F縣大多數(shù)村衛(wèi)生室還未納入新農(nóng)合報銷政策，農(nóng)民為了省錢當然首先會選擇能報銷的基層醫(yī)療機構(gòu)就診。還有一個原因則是部分村醫(yī)的技術(shù)能力在村民眼中缺乏信任，而村醫(yī)也因遠離村落而失去了對村民的熟悉和了解。
顯然，建成之后的村衛(wèi)生室使用率低下，既沒有能夠調(diào)動村醫(yī)的積極性，也沒有能夠增強農(nóng)民對于村醫(yī)的信任感，導致村衛(wèi)生室的閑置浪費情況較為嚴重。
3 衛(wèi)生室建設的體制之弊與現(xiàn)狀之困
F縣的村衛(wèi)生室建設從開工之日起就面臨重重困難，等到建設完成之后又出現(xiàn)了一系列的問題，這些困難和問題給這項民生工程蒙上了一層沉重的陰影。在一份由省衛(wèi)計委下發(fā)的《關(guān)于L市村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設有關(guān)問題整改意見的通知》上，省里歸納了當?shù)卮逍l(wèi)生室建設存在的六大問題，分別是項目選址不合理、村衛(wèi)生室未投入使用、業(yè)務用房面積未達標、配套設施不齊全、工程質(zhì)量存在缺陷和醫(yī)改規(guī)定動作（主要指鄉(xiāng)村一體化）未落實等。對此，F縣衛(wèi)生局主要領(lǐng)導批示指出：“文中反映出來的問題，在我們縣更甚”。
村衛(wèi)生室的建設為什么最終會走向農(nóng)民不滿意、村醫(yī)不積極、主管部門也很無奈的尷尬境地？是什么原因?qū)е铝舜逍l(wèi)生室項目建設中的多重困難和建成后低下的使用率？筆者以為，村衛(wèi)生室投資建設的體制弊病和村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)目前的實際狀況是導致問題出現(xiàn)的根本原因，唯有革除體制之弊，并從目前農(nóng)村的實際需要出發(fā)，才有可能避免上述困局。
3.1 村衛(wèi)生室建設投資體制之弊
F縣的村衛(wèi)生室建設以主管局為業(yè)主，采取項目制的方式實施，是造成村衛(wèi)生室建設過程中出現(xiàn)重重困難的根本原因。表明上看，這種投資建設模式程序公開、操作規(guī)范，具有很大的優(yōu)越性；但實際上，這樣一種投資體制既難以從根本上調(diào)動農(nóng)民的參與積極性，也難以與其他局委辦等“條條”和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府即“塊塊”（包括村委會）形成工作合力，更有可能在壓力型體制下激發(fā)官僚體制的惰性和機會主義行為，進而不利于項目進展和投資效果。
首先，項目體制難以調(diào)動農(nóng)民的參與積極性。村衛(wèi)生室的建設本來是為了方便農(nóng)民獲得更加便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務，更進一步說乃是農(nóng)民自己的事情，因此從理論上看應該會得到農(nóng)民的積極響應。但問題在于，村衛(wèi)生室建設的資金來源是政府財政，農(nóng)民并未出資，而且項目設計、規(guī)劃和建設等過程也是由相關(guān)部門主導的，農(nóng)民根本沒有多少參與的機會。這反過來會給農(nóng)民造成一種“村衛(wèi)生室建設與自己沒有關(guān)系，是衛(wèi)生局的事”的想法。既然是衛(wèi)生局的事，那么作為個體的農(nóng)民自然不會愿意在這個過程中吃任何的虧。顯然，村衛(wèi)生室的建設總會涉及到占地、用工、運輸材料等不得不與農(nóng)民打交道的環(huán)節(jié)，而農(nóng)民對此則往往不是以“大局為重”而是“唯利是圖”，土地問題便是一個生動的案例。而且對于這類問題，作為關(guān)鍵人物的村干部往往既沒有有效辦法、也沒有內(nèi)在的積極性去全力以赴解決。
其次，項目體制難以在相關(guān)的條條之間以及條塊之間形成有效的工作合力。盡管省文件提出要努力推動構(gòu)建黨委政府統(tǒng)一領(lǐng)導、部門齊抓共管、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織管理、村委會共同參與的村衛(wèi)生室建設工作機制，但在實際操作過程中，作為項目業(yè)主的衛(wèi)生行政部門往往是在單打獨斗，很難調(diào)動相關(guān)部門的工作積極性。一方面，縣衛(wèi)生局與其他局委辦屬于同一級別，因此統(tǒng)一相關(guān)局委辦工作人員思想和調(diào)動這些部門資源的能力相當有限。另一方面，正所謂“上面千條線，下面一根針”，這根針就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府；鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的工作紛繁復雜，每個下了任務的職能部門都會強調(diào)其所派任務的重要性和優(yōu)先性，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的應對策略則往往是唯縣級黨委政府的中心工作是從。因此，直接由“條條”系統(tǒng)發(fā)來的指令，往往很難引起鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的高度重視。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的態(tài)度和行為將直接影響村委會的態(tài)度和行為。因此，如果項目業(yè)主難以將村衛(wèi)生室建設項目納入到縣委縣政府的重點關(guān)注范圍的話，必將很難調(diào)動其他條塊的積極性。
第三，項目體制還可能誘發(fā)官僚制的惰性和機會主義行為。由于村衛(wèi)生室建設是由中央和省級財政投入，因此省級主管部門高度重視。為了調(diào)動項目業(yè)主的工作積極性，上級部門往往會對項目進展過程施加一定的壓力，比如對各縣的開工進度進行排名，搞“錦標賽”。錦標賽讓項目業(yè)主感受到了來自上級部門的巨大壓力，從而可能造成項目建設過程中的行為扭曲和目標偏離。當項目施工遇到客觀阻力的時候，項目業(yè)主往往不是結(jié)合實際直面矛盾，而是轉(zhuǎn)著彎兒地逃避矛盾，片面強調(diào)“不出事”，“只問結(jié)果不講過程”或“只求驗收通過而不考慮實際用途”等等，從而最終建造出了一大批表面上符合程序、形式上通過驗收、然而實質(zhì)上根本沒有任何作用的建筑垃圾。這是一種非常典型的官僚主義作風，而項目體制天然地對程序規(guī)范和形式理性的偏好，使得其與這種作風有著高度的親和性。
3.2 村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)狀之困
當前，中西部地區(qū)絕大多數(shù)的村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)都面臨嚴峻的衰敗形勢，新醫(yī)改以來雖然有所緩解，但效果十分有限，大體上并沒有能夠改變村級發(fā)展滯后的總態(tài)勢。F縣自然也不例外。因此即使村衛(wèi)生室建設過程中的所有問題都被有效克服了，村衛(wèi)生室的使用率問題依舊令人擔憂。顯然，村級醫(yī)療衛(wèi)生的問題遠不僅僅是缺少硬件投入的問題，更是一個需要進行全面考慮的系統(tǒng)性問題，需要在某些體制機制上進行大破大立才有可能找到出路。
2014年6月F縣對169名村醫(yī)抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該縣村醫(yī)隊伍存在九個突出問題：一是年齡結(jié)構(gòu)老化，其中50歲以上的占52.1%；二是文化素質(zhì)偏低，其中高中以下學歷的占53.3%；三是執(zhí)業(yè)資質(zhì)偏低，其中無資質(zhì)的占26.6%，有鄉(xiāng)村醫(yī)生證書的占63.3%，具有執(zhí)業(yè)助理及以上資質(zhì)的僅占10.1%；四是工作強度大，每個村醫(yī)平均服務人口在1000人以上；五是執(zhí)業(yè)環(huán)境差，工作環(huán)境不理想，配套設施不完善，有43.8%的村醫(yī)寧愿選擇在家執(zhí)業(yè)也不愿入駐村衛(wèi)生室；六是業(yè)務收入偏低，絕大多數(shù)村醫(yī)的生活水平相對較差；七是生活補貼偏低，F縣從縣財政和公衛(wèi)經(jīng)費中給村醫(yī)每月300元生活補助，盡管地方財政提供生活補貼在全國并不多見，但這仍不能滿足村醫(yī)維持生活所需；八是無退休待遇和養(yǎng)老保險；九是繼續(xù)教育存在困難，培訓學習的機會十分有限。上述結(jié)果基本能夠代表F縣的整體情況。
上述問題是廣大中西部地區(qū)的普遍性問題，甚至也是東部沿海地區(qū)欠發(fā)達農(nóng)村的突出問題。以筆者2015年7月在浙江省寧波市寧�？hY鄉(xiāng)的調(diào)查為佐證。雖然寧�？h位于全國百強縣中游，但Y鄉(xiāng)卻是該縣較為貧困的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。全鄉(xiāng)下轄14個行政村，近2萬人口，其中有10個村有村衛(wèi)生室，且每個村衛(wèi)生室都只有1名村醫(yī)；有4個空白村，占28.6%。所有的村衛(wèi)生室都是村醫(yī)的私人住房，沒有一所集體性質(zhì)的村衛(wèi)生室。這10名村醫(yī)的特點如下：一是年齡結(jié)構(gòu)偏大。其中60歲以上的有7人，占70%。如果按照鄉(xiāng)村醫(yī)生60歲退休的要求話，這7個村也將因為沒有鄉(xiāng)村醫(yī)生而變成空白村。45歲以下的僅3人，占30%。二是文化程度偏低。其中大專學歷僅1人。中專學歷的有9人，占90%。三是執(zhí)業(yè)資質(zhì)偏低。其中有7人持鄉(xiāng)村醫(yī)生資質(zhì)，占70%；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師1人；鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師1人；中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師1人。四是性別結(jié)構(gòu)失衡。在所有的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，全部是男性，沒有女性醫(yī)生。五是開業(yè)年限較長。其中連續(xù)開業(yè)年限達到10年以上的共7人，占70%；開業(yè)年限在5年以下的有3人，但經(jīng)調(diào)查，他們在此之前都曾經(jīng)開業(yè)，只是期間轉(zhuǎn)行到了年老之后才又回來行醫(yī)，因此3位醫(yī)生的開業(yè)總年限也在10年以上。顯然，Y鄉(xiāng)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況也并不樂觀。
這些案例數(shù)據(jù)和特征顯示出當前我國村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的危機是一種總體性危機，是在現(xiàn)代化過程中，在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)背景下，農(nóng)村人財物大量向城市流動的生動體現(xiàn)，因此也是“三農(nóng)問題”的一個主要組成部分。對此單純地依靠硬件投入往往起不到太大作用，應對這種總體性危機必須要形成一套總體性方案，強調(diào)底線思維、系統(tǒng)思維和戰(zhàn)略思維。
4 小結(jié)及政策建議
村衛(wèi)生室雖小卻事關(guān)大多數(shù)農(nóng)民的切身利益；村衛(wèi)生室建設困境的背后隱藏著巨大的社會結(jié)構(gòu)性問題。本文以問題為導向，通過研究F縣村衛(wèi)生室建設過程中遇到的問題以及建成后面臨的困境，指出當前村級衛(wèi)生室建設項目投資體制存在嚴重弊端是導致項目進展遇到問題的根本原因；而村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的普遍性困境則是導致村衛(wèi)生室建設后難以得到高效利用的深層原因，后者啟示我們要從更加寬闊的視野來思考村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展問題。
因此，首先必須改革現(xiàn)行的項目投資體制。村衛(wèi)生室的建設首先應該是村民自己的事情，新的體制機制能否調(diào)動農(nóng)民的參與積極性，事關(guān)這項工作的最終成敗。從這個意義上說，村級衛(wèi)生室建設在以政府財政投入為主的必要條件下（因為農(nóng)民的經(jīng)濟剩余十分有限），應該放手發(fā)動群眾，探索采取以農(nóng)村集體組織為項目業(yè)主的方式開展實施。在政府和有關(guān)部門的協(xié)助和監(jiān)管下，一方面賦予村集體一定的治理權(quán)力和治理資源，另一方面積極利用村民自治制度，充分尊重農(nóng)民的意見，發(fā)揮農(nóng)民的聰明才智，調(diào)動農(nóng)民的參與熱情。唯其如此，才有可能較為精準地滿足絕大多數(shù)農(nóng)民的基本需要，實現(xiàn)國家自上而下的財政資源供給與農(nóng)民自下而上的醫(yī)療衛(wèi)生需求相匹配的根本目標。退一步講，即使短期內(nèi)這個目標失敗了，也會因為調(diào)動了農(nóng)民的積極性，增強了農(nóng)村基層組織的活力、凝聚力和向心力，從而必將轉(zhuǎn)敗為勝，成就更大更持久的成功。正所謂：“喚起工農(nóng)千百萬，同心干，不周山下紅旗亂！”
然而，由于當前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的危機具有總體性，因此相應的制度設計和政策安排務必要結(jié)合農(nóng)村的實際情況，考慮區(qū)域的發(fā)展差異，結(jié)合城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的基本現(xiàn)實，以農(nóng)民的實際需要為導向，絕不能搞城鄉(xiāng)一刀切，更不能拍腦袋決策。村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本功能是保底，是為農(nóng)村中最弱勢的群體提供最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務，滿足其基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求而設置的，這是村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本定位和基本遵循，切不可過于拔高標準和理想主義化。
具體來說，就是要在繼續(xù)增加對農(nóng)村尤其是村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)財政投入，發(fā)揮政府在城鄉(xiāng)資源配置方面的杠桿作用的同時，首先是要制定出符合農(nóng)村實際的從業(yè)資格準入制度，而不要硬性地強調(diào)與國際接軌、人為地拔高準入標準和學歷要求，以致于將那些原本有志于為農(nóng)民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的積極分子排斥在了門外，打擊他們的積極性。面對當前農(nóng)村醫(yī)務人員嚴重緊缺的實際情況，行政主管部門應該適當?shù)胤艑掁r(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)業(yè)準入條件，將這些人“請進來”，然后通過加大培訓力度和提供繼續(xù)教育機會的方式提高他們的執(zhí)業(yè)能力和從業(yè)素質(zhì)。
其次是要結(jié)合目前農(nóng)村人口大量外流、老弱病殘婦幼留守在家的實際情況，結(jié)合大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的能力水平和素質(zhì)，科學合理地制定公共衛(wèi)生服務的項目內(nèi)容和考核指標體系，不要逼著基層醫(yī)療衛(wèi)生工作人員無奈造假，白白浪費時間、精力和資源，避免那些沒有意義的勞動，著力減輕他們的工作量。
第三是要在新農(nóng)合報銷政策方面適當?shù)叵蜞l(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜，適度拉開與上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的差距，給基層醫(yī)療衛(wèi)生工作人員提供更多的診療業(yè)務和實踐機會，從而提高其業(yè)務能力和操作水平，而且這樣做還能相應地增加他們的收入，提高其生活水平，提高其工作的積極性和從業(yè)的自信心。
第四是要加大力度宣傳教育，同時也要善于宣傳教育，實質(zhì)性地開展健康教育，提高全社會的醫(yī)療衛(wèi)生防保意識，為醫(yī)療衛(wèi)生工作者創(chuàng)造出一個較為良好的從業(yè)環(huán)境和社會基礎(chǔ)。
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* 基金項目：教育部哲學社會科學研究重大課題攻關(guān)項目：完善基層社會治理機制研究（14JZD030）；華中科技大學自主創(chuàng)新研究基金項目：理解當前基層治理體制——以項目制為例。
① 華中科技大學中國鄉(xiāng)村治理研究中心 武漢 430074
作者簡介：田孟（1988-），男，博士在讀，研究方向：鄉(xiāng)村治理和基層醫(yī)療衛(wèi)生制度
本文修改版發(fā)表于《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》2016年第8期
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