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醫(yī)保整合 還在等靴子落地
2016-04-13 08:00:09 | 來源:健康報(bào) | 分享
□本報(bào)記者 葉龍杰□
根據(jù)國務(wù)院要求，到今年6月底，各省（區(qū)、市）應(yīng)對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合作出規(guī)劃部署。有關(guān)“兩保合一”長達(dá)3年多的爭論和猜測將告一段落。據(jù)記者了解，截至目前，已有天津、青海、山東、重慶、廣東、寧夏、浙江、河北、上海、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)在省級層面出臺(tái)整合或試點(diǎn)改革意見，并明確由人社部門進(jìn)行管理。其余省份則主要試圖通過“試驗(yàn)田”的形式尋找答案，比如福建省現(xiàn)已有37個(gè)縣（區(qū)、市）實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，其中衛(wèi)生計(jì)生部門主管的有18個(gè)、財(cái)政部門主管的有12個(gè)、人社部門主管的有5個(gè)。
持續(xù)的焦點(diǎn)
歸誰管由各省自己定
新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌已歷經(jīng)多年討論。2013年，國務(wù)院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》，提出整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的管理職責(zé)，做好整合期間的工作銜接。2015年4月，國務(wù)院在年度醫(yī)改工作安排中再次提到，今年11月前，“研究制定整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制改革方案和試點(diǎn)實(shí)施意見”。
據(jù)知情人士透露，國家衛(wèi)生計(jì)生委、人社部、財(cái)政部、中央編辦等相關(guān)部門各自派出官員，多日討論，最終達(dá)成統(tǒng)一意見，并于2016年1月出臺(tái)了《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》。
《意見》要求，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度應(yīng)該實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”，即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。而在各方最為關(guān)注的醫(yī)保管理權(quán)歸屬問題上，卻沒有給出明確的答案，但劃出了一條時(shí)間紅線：各�。▍^(qū)、市）要于2016年6月底前對制度整合作出規(guī)劃和部署，各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案，同時(shí)鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。
“這等于是將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歸屬的決定權(quán)下放給省級政府。”這位知情人士表示，當(dāng)前，絕大部分地方新農(nóng)合歸屬衛(wèi)生計(jì)生部門管理，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歸屬人社部門管理，因此，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在行政管理職能上歸屬哪一家，仍是兩個(gè)部門關(guān)注的焦點(diǎn)。
復(fù)雜的心情
爭取管理權(quán)態(tài)勢涇渭分明
“中央把管理權(quán)歸屬的問題交給地方解決，但大家的心情還是復(fù)雜的�！币晃粊碜孕l(wèi)生系統(tǒng)的官員對記者說。
上述知情人士告訴記者：“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的最終歸屬不僅涉及各地?cái)?shù)量龐大的醫(yī)�；鸸芾頇�(quán)，還涉及人員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)整，醫(yī)保政策制定等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，已非簡單的部門利益所能表述，可以說涉及全國8億多名新農(nóng)合參保人員、3億多名城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員的切身利益。”
為爭取管理權(quán)，人社部率先發(fā)文，要求各地人社部門要勇于擔(dān)當(dāng)，主動(dòng)作為，確保整合工作平穩(wěn)有序進(jìn)行，如期完成建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的任務(wù)；各地在推進(jìn)整合的過程中遇重要情況和重大問題要及時(shí)報(bào)告人社部，建立工作調(diào)度和定期通報(bào)制度，加強(qiáng)督促檢查，推動(dòng)整合工作順利開展。
國家衛(wèi)生計(jì)生委隨后也發(fā)文要求，地方各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門要做好整合前后的銜接，深入總結(jié)現(xiàn)有醫(yī)保制度的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，將成熟和行之有效的做法應(yīng)用到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度中，確保整合工作順暢接續(xù)、平穩(wěn)過渡，確保城鄉(xiāng)居民特別是低收入群體的保障待遇不受影響。
貴州省一位官員對記者說，部門間的摩擦比想象中“復(fù)雜”。2012年，該省畢節(jié)市完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合并確定由衛(wèi)生部門管理，“整合之后，省人社部門的領(lǐng)導(dǎo)曾在一次會(huì)議上批評畢節(jié)市人社部門‘棄守陣地’”。另一方面，在貴州省，黔西南布依族苗族自治州也于2012年完成整合。據(jù)當(dāng)?shù)厝松绮块T的官員描述，“整合后人社部門的人員參加衛(wèi)生部門的會(huì)議，氣氛十分尷尬”。
據(jù)記者了解，在某省，為了促使整合實(shí)施方案出臺(tái)，甚至不得不由分管衛(wèi)生計(jì)生部門、人社部門的省級領(lǐng)導(dǎo)出面商談�！�商談過程就像兩組人馬在談判一樣，涇渭分明的態(tài)勢一望可知。”該省要求匿名的一官員表示，各省即將出臺(tái)的實(shí)施方案不僅取決于省級領(lǐng)導(dǎo)的態(tài)度，也涉及具體起草方案的機(jī)構(gòu)，“字里行間都讓各方密切關(guān)注，比如由誰牽頭、哪個(gè)部門寫在前面都大有講究。由于涉及部門關(guān)切，省級領(lǐng)導(dǎo)態(tài)度審慎、加強(qiáng)研究，導(dǎo)致目前很多省份還未出臺(tái)具體文件”。
停滯的狀態(tài)
一些想做的事情不能做
“無論從工作需要還是感情上，都希望整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保能夠歸由衛(wèi)生計(jì)生部門管理。”北京市衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生處處長鄒建榮表示，目前，未出臺(tái)具體意見的省份確實(shí)面臨很大的外部壓力，各地之間是否會(huì)出現(xiàn)“從眾效應(yīng)”還未可知。
遼寧省大連市一位新農(nóng)合管理人員表示，由于省級層面意見還未出臺(tái)，目前該市新農(nóng)合各方面的工作都處于停滯狀態(tài)，“一些想做的事情不敢做，一些需要配套醫(yī)改推進(jìn)的改革暫時(shí)喊停，大家都在等答案最終揭曉”。
據(jù)了解，由于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在籌資水平、資金來源和政策待遇方面具有高度的相似性，將兩項(xiàng)制度加以統(tǒng)一相對容易。巢湖市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心主任徐濟(jì)貴說，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有著內(nèi)在的必然性，既有利于實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理、提高醫(yī)�；鸬氖褂眯�，也是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)社會(huì)均衡發(fā)展的內(nèi)在要求。
促成整合的另一個(gè)因素是可以解決重復(fù)參保問題，徐濟(jì)貴說：“新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并行發(fā)展，分屬不同部門，存在信息不對稱，2011年整合前整個(gè)巢湖市就有5萬多人重復(fù)參保，造成各級財(cái)政補(bǔ)助的極大浪費(fèi)。”
不過，一位不愿意透露姓名的醫(yī)保專家表示，隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快以及醫(yī)保作用的日益凸顯，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民制度的并軌，有著現(xiàn)實(shí)的社會(huì)基礎(chǔ)、深刻的內(nèi)在要求，但城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合面臨的是地方行政管理的挑戰(zhàn)，“在整合的關(guān)鍵時(shí)刻，需要各部門加強(qiáng)協(xié)調(diào)、展現(xiàn)胸襟，從有利于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保發(fā)展的角度出發(fā)，為長遠(yuǎn)發(fā)展布局謀篇”。
整合指向“大社�！边�是“大衛(wèi)生”——城鄉(xiāng)醫(yī)保整合觀察（中）
2016-04-14 08:50:06 | 來源:健康報(bào) | 分享
□本報(bào)記者 葉龍杰□
當(dāng)前，多地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合實(shí)施方案尚未出臺(tái)，各方關(guān)注的核心依然是管理權(quán)歸屬。如果從我國基本醫(yī)保制度的完善和長遠(yuǎn)發(fā)展來看，無論花落誰家，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保都面臨基金壓力、經(jīng)辦能力和推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的現(xiàn)實(shí)考驗(yàn)。
■“管辦不分”PK“經(jīng)辦能力不足”
自2013年以來，兩保究竟怎樣“合一”始終爭議不斷，主要原因之一在于衛(wèi)生部門和人社部門的管理確實(shí)各有利弊。一些傾向于衛(wèi)生部門管理的學(xué)者認(rèn)為，衛(wèi)生計(jì)生部門可以充分運(yùn)用行政管理、醫(yī)保支付這兩只“手”，有效推進(jìn)支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等各項(xiàng)重要改革；衛(wèi)生部門在醫(yī)療控費(fèi)和服務(wù)管理上也有獨(dú)到優(yōu)勢。不過，對衛(wèi)生計(jì)生部門主管醫(yī)保既當(dāng)“裁判員”又當(dāng)“運(yùn)動(dòng)員”的質(zhì)疑聲也從未停止。
在現(xiàn)實(shí)操作層面，由人社部門管理整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，同樣面臨諸多問題。在貴州省黔西南布依族苗族自治州，從衛(wèi)生院到三級醫(yī)院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍反映城鄉(xiāng)居民醫(yī)保拖欠款項(xiàng)嚴(yán)重，因人社部門經(jīng)辦服務(wù)對各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審撥周期較原來明顯延長，市、縣、鄉(xiāng)村各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)墊資壓力非常大，機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)受限，嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。
該州興義市人民醫(yī)院黨委副書記陳正麗說，人社局至今還拖欠該院2015年一筆5000多萬元的結(jié)算款，加上2013年拖欠的300萬元、醫(yī)院開展即時(shí)結(jié)報(bào)墊付的款項(xiàng)，黔西南州人社局總計(jì)欠該院7000多萬元�！�這直接影響到醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)院只能通過貸款來維持。”
對此，黔西南州人社局分管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的官員表示，結(jié)算緩慢主要因?yàn)榻?jīng)辦能力不足。現(xiàn)在全州7縣1市共有經(jīng)辦人員132名，而按照人社部相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)辦要求，每名工作人員服務(wù)5000名參保人員的標(biāo)準(zhǔn)，黔西南州應(yīng)當(dāng)配備工作人員568名。很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)甚至沒有審核經(jīng)辦人員。
這位官員說：“黔西南州人社局醫(yī)保管理人員中，只有2人具有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景。經(jīng)辦人員面對的往往是高級職稱的醫(yī)務(wù)人員，而我們有醫(yī)療專業(yè)背景的人最多不過是中級職稱，如何認(rèn)定診療行為違規(guī)，管理人員說不過醫(yī)院。專業(yè)知識不對稱，是我們管理醫(yī)保的最大難題。”
■醫(yī)保要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為轉(zhuǎn)變
在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合過程中，業(yè)界主要存在兩種觀點(diǎn)。
一種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)保是醫(yī)保，醫(yī)改是醫(yī)改，人社部門管理醫(yī)保更能平衡醫(yī)保基金，維護(hù)參保人利益。
另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歸屬人社部門，關(guān)系的是管理權(quán)力，歸屬衛(wèi)生計(jì)生部門，關(guān)系的則是醫(yī)改。因?yàn)閮蓚�(gè)部門看問題的視角不一樣，人社部門更多強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡問題，而衛(wèi)生部門則關(guān)注的是整體醫(yī)改的推進(jìn)和“三醫(yī)”的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)。
國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)屬于醫(yī)藥衛(wèi)生體系，也屬于社會(huì)保障體系，歸哪個(gè)部委管理都有道理。談城鄉(xiāng)醫(yī)保管理權(quán)的最終歸屬，先要厘清我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)更傾向“保險(xiǎn)屬性”，還是“健康屬性”。從形式上來看，歸人社部門管理，是實(shí)現(xiàn)了“大社�！�，歸衛(wèi)生計(jì)生部門管理，是走向“大衛(wèi)生”。從實(shí)質(zhì)上來看，則是政府對醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)的管理，是統(tǒng)一了還是分離了。醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和養(yǎng)老、失業(yè)等其他社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種幾乎并無交集，在人社部門里，不同險(xiǎn)種由不同司局管理。因此，人社部門管理醫(yī)保，并不存在“統(tǒng)一了管理體制，節(jié)省了管理資源”的整合成效。對于衛(wèi)生計(jì)生部門來說，新農(nóng)合的管理和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管也是各自獨(dú)立的，亦非“醫(yī)療和醫(yī)�；鞛橐徽劇�。
“在管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保上，衛(wèi)生計(jì)生部門還有很多‘延伸產(chǎn)品’。”安徽省衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生處處長夏北海認(rèn)為，與人社部門力推的總額控制管理方式不同，安徽省新農(nóng)合通過推廣按病種付費(fèi)，已覆蓋全省24%的住院參合患者；在部分地區(qū)試點(diǎn)按人頭總額預(yù)付，加強(qiáng)醫(yī)共體建設(shè)，基本醫(yī)保制度正在逐步引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由單純重醫(yī)療服務(wù)向注重提供健康服務(wù)轉(zhuǎn)變。
■醫(yī)保與醫(yī)療隔著座大山
在貴州省黔西南州，由人社部門整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度后，該州農(nóng)民住院率從2011年起開始猛增，到2012年達(dá)到22.88%，尤其是下轄的興義市竟高達(dá)50%以上。一位當(dāng)?shù)毓賳T認(rèn)為，這主要是由于現(xiàn)行的醫(yī)保管理難以通過符合醫(yī)療行業(yè)規(guī)律的方式來引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為，控制就醫(yī)流向和費(fèi)用。
經(jīng)貴州省衛(wèi)生計(jì)生委的多次通報(bào)及反復(fù)培訓(xùn)后，黔西南州的這一情況到2014年才有所緩解，當(dāng)年全州住院率為17.30%，但仍然高于全省平均水平2.21個(gè)百分點(diǎn)。始料未及的結(jié)果讓黔西南州人社局打出了一份報(bào)告，建議貴州省人社廳幫助協(xié)調(diào)省衛(wèi)生計(jì)生部門加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管，保障基金安全。
夏北海認(rèn)為，醫(yī)保不只是管錢的，更是撬動(dòng)醫(yī)改的杠桿。如果今后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不歸衛(wèi)生計(jì)生部門管理，可能會(huì)形成醫(yī)改沒有抓手、部門協(xié)調(diào)更難的局面。
甘肅省醫(yī)療衛(wèi)生改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任郭玉芬則告訴記者，新農(nóng)合是該省撬動(dòng)分級診療工作落地的有效杠桿。從2015年開始，甘肅省衛(wèi)生部門確定了150個(gè)縣鄉(xiāng)分級診療病種，各地可在此基礎(chǔ)上，分別制定各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級診療病種，并確定各病種定額標(biāo)準(zhǔn)。對符合分級診療病種診斷的新農(nóng)合患者，原則上只能在參合地相應(yīng)級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，執(zhí)意要求轉(zhuǎn)診的患者大幅降低報(bào)銷比例。
通過1年多的探索，甘肅新農(nóng)合患者縣外就診率、縣域外基金支出比例、次均住院費(fèi)用增長率均出現(xiàn)明顯下降。據(jù)郭玉芬介紹，甘肅通過選取發(fā)病率高的前10個(gè)病種進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合患者住院病人構(gòu)成由2014年的11.92%下降到2015年的8.28%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)由2014年的60.17%下降到2015年的57.12%，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)由2014年的27.91%上升到2015年的34.60%。
“這些成效都是通過新農(nóng)合管出來的，而不是用錢砸出來的。”郭玉芬認(rèn)為，醫(yī)保與醫(yī)療雖然一字之差，中間卻隔著座大山。
整合后挑戰(zhàn)更多——城鄉(xiāng)醫(yī)保整合觀察（下）
2016-04-15 07:54:50 | 來源:健康報(bào) | 分享
□本報(bào)記者 葉龍杰□
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，一些地方已經(jīng)提前探路，積累了較為成熟的經(jīng)驗(yàn)，也遭遇了很多共性問題。在這些地區(qū)的醫(yī)保管理者看來，不管具體實(shí)施方案如何，從具體工作中來，到現(xiàn)實(shí)環(huán)境中去，這條樸素的工作原則依然有效；而如何規(guī)避窮人反哺富人等不公平現(xiàn)象，則考驗(yàn)著整合之后醫(yī)保管理部門的制度設(shè)計(jì)和執(zhí)行能力。
整合的經(jīng)驗(yàn)——誰的參保人數(shù)多誰主導(dǎo)
福建省漳州市龍海市從2011年起實(shí)行城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)療保障制度，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保劃歸新農(nóng)合管理；2014年年底，該市又將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并，成立龍海市醫(yī)療保障基金管理中心，為衛(wèi)生計(jì)生局下屬事業(yè)單位，實(shí)現(xiàn)了“三保合一”。龍海市醫(yī)療保障基金管理中心主任許智賢表示，“整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保延續(xù)了新農(nóng)合的各項(xiàng)政策，得到了城鎮(zhèn)居民的普遍歡迎”。
整合其實(shí)也是一個(gè)順應(yīng)民心的過程。許智賢說，在2011年之前，新農(nóng)合基金繳費(fèi)低、補(bǔ)償比例較高、人數(shù)多、基金總量大，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)高、人數(shù)少、補(bǔ)償政策不及新農(nóng)合，“城鎮(zhèn)居民要求加入新農(nóng)合的呼聲非常高”。另一方面，當(dāng)時(shí)龍海市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)約6.8萬人，新農(nóng)合參合人數(shù)約67萬人，無論在參保人數(shù)還是在經(jīng)辦管理能力方面，新農(nóng)合整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保都順理成章。
在安徽省巢湖市，城鎮(zhèn)居民馬大爺回憶，他從2007年開始參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，一年交200元，一直交到2011年年底�！澳菚r(shí)候住農(nóng)村的親戚參加新農(nóng)合，每年繳費(fèi)30元，但兩項(xiàng)制度在報(bào)銷水平上卻相差無幾。”當(dāng)時(shí)，這種差別讓城鎮(zhèn)居民十分不滿，很多人選擇重復(fù)參加新農(nóng)合，更多的人要求在繳費(fèi)水平和報(bào)銷政策上同農(nóng)民一致。
2012年，大家的愿望終于實(shí)現(xiàn)，巢湖市將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整體并入新農(nóng)合，當(dāng)?shù)鼐用癫辉偈艹青l(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，在個(gè)人繳費(fèi)、補(bǔ)償待遇、籌資時(shí)間等方面實(shí)現(xiàn)了一致。該市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心主任徐濟(jì)貴說，當(dāng)時(shí)新農(nóng)合參合人口超過50萬，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)只有15萬，“在這種情況下，管理權(quán)屬是一道很簡單的選擇題”。
據(jù)記者了解，安徽省目前共有26個(gè)縣實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生計(jì)生部門主導(dǎo)下的整合，其他地區(qū)還是衛(wèi)生計(jì)生部門、人社部門分管的局面。安徽省衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生處處長夏北海告訴記者，安徽省政府的意見是“誰的參保人數(shù)多，就由誰主導(dǎo)”。在安徽，縣城內(nèi)的城鎮(zhèn)人口一般占全縣人口的10%～15%，讓這部分人歸屬新農(nóng)合管理相對容易；在設(shè)區(qū)市，由于城鎮(zhèn)化水平較高，農(nóng)村人口較少，由人社部門實(shí)現(xiàn)整合確實(shí)也相對容易。
夏北海還表示，醫(yī)保整合涉及編制、機(jī)構(gòu)、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)、信息系統(tǒng)劃轉(zhuǎn)等諸多方面，各個(gè)地方情況不盡相同，從實(shí)際情況出發(fā)更能實(shí)現(xiàn)整合的目的。
可能的問題——農(nóng)民逆向補(bǔ)貼城鎮(zhèn)居民
在多個(gè)完成整合的地區(qū)，由于城鄉(xiāng)居民收入存在實(shí)質(zhì)差距，對醫(yī)療資源的利用率也有明顯差異，出現(xiàn)了一些新的不公平現(xiàn)象的苗頭，值得各地警惕和防范。
國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心的一份調(diào)研報(bào)告顯示，在我國城鄉(xiāng)居民人均收入水平差距較大的情況下，要求城鄉(xiāng)居民繳納同等額度的個(gè)人參保繳費(fèi)，必然是收入較低的農(nóng)村居民承擔(dān)更重的個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，從而形成農(nóng)村居民向城鎮(zhèn)居民的逆向收入再分配，難以達(dá)到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度繳費(fèi)公平的目標(biāo)要求。
根據(jù)測算，2014年，全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均繳費(fèi)118.39元，新農(nóng)合人均繳費(fèi)72.68元，雖然繳費(fèi)額低于城鎮(zhèn)居民，但實(shí)際繳費(fèi)負(fù)擔(dān)比為0.73%（農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)金額與個(gè)人年均可支配收入的比例），仍明顯高于城鎮(zhèn)居民的0.41%（居民個(gè)人繳費(fèi)金額與個(gè)人年均純收入的比例）。中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)的一項(xiàng)調(diào)研也顯示，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合前，福建省三明市的新農(nóng)合基金結(jié)余明顯高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸾Y(jié)余，2013年兩保合一后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年就出現(xiàn)了年度虧損，這意味著，三明市可能出現(xiàn)了農(nóng)村居民向城鎮(zhèn)居民的逆向補(bǔ)貼問題。
此外，國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非認(rèn)為，盡管新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的總體政策框架一致，但長期分屬不同部門管理也產(chǎn)生了管理手段和具體政策的差別。“比如藥品報(bào)銷目錄，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)保執(zhí)行，會(huì)比新農(nóng)合的藥品目錄寬廣�！�
《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》規(guī)定，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應(yīng)該按照“就高不就低”的原則。顧雪非認(rèn)為，這樣一來，如果整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歸人社部門管理，就要延用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品目錄。“面對不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用，為了確保基金安全，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例很可能會(huì)被拉低�！�
最難辦的問題——經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)急需制度設(shè)計(jì)
在醫(yī)保管理者看來，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合帶來的棘手問題，還是有關(guān)人員、隊(duì)伍的身份確定與安置。
徐濟(jì)貴告訴記者，巢湖市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心的人員分屬兩種不同的身份：原先在社保部門經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)的人員屬于“參照公務(wù)員”性質(zhì)，可以在管理崗位上獲得發(fā)展；經(jīng)辦新農(nóng)合的人員則是事業(yè)單位編制，由于沒有新農(nóng)合管理相關(guān)的職稱系列，職業(yè)發(fā)展通道受限�！叭行�18個(gè)人，要管全市71萬人，怎么管得過來？”徐濟(jì)貴認(rèn)為，這支隊(duì)伍既要負(fù)責(zé)具體的經(jīng)辦業(yè)務(wù)，又要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，人力不足和后繼乏人的問題并存。
其實(shí)，無論對衛(wèi)生計(jì)生部門還是對人社部門，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍的補(bǔ)充與完善都是一個(gè)長期的課題，也一直面臨整體制度框架設(shè)計(jì)的缺失。以新農(nóng)合為例，目前全國絕大部分縣級區(qū)域的經(jīng)辦隊(duì)伍人數(shù)一般在10人到20人之間，這些人在從事新農(nóng)合工作之前，可能是教師、醫(yī)生，也可能是從社會(huì)招聘的合同制人員。隨著統(tǒng)籌層次提升，部分地區(qū)開始在市級層面有了專門的新農(nóng)合管理中心，然而到省級層面，新農(nóng)合管理職能一般由省衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生處負(fù)責(zé)，并未有專門的管理隊(duì)伍對應(yīng)這項(xiàng)重大民生工程。
一位省級衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生處處長說，以全國2862個(gè)縣級區(qū)域計(jì)算，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合涉及幾萬名從事新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦的工作人員，這些人的身份轉(zhuǎn)換及保障待遇應(yīng)引起重視�！�醫(yī)保整合了，但人員不要散了。”
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