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基層在醫(yī)改中要避免“等靠要”思想
田孟
近日，有媒體報(bào)道河南省中牟縣主動(dòng)利用大數(shù)據(jù)資料摸清和鎖定當(dāng)?shù)厝丝诘尼t(yī)療需求，有針對(duì)性地規(guī)劃和配置醫(yī)療資源，建設(shè)了一批重點(diǎn)專(zhuān)科和特色專(zhuān)科，使該縣47萬(wàn)人口中的近九成患者都留在了縣域范圍之內(nèi)。這種模式不僅方便了當(dāng)?shù)鼗颊呔徒驮\，降低了看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也增加了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)和收入，提高了醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力和工作積極性，同時(shí)也在當(dāng)?shù)爻醪叫纬闪朔�(wěn)定、規(guī)范、順暢的分級(jí)診療秩序，取得了較好的醫(yī)改效果。
中牟縣的上述舉措最具啟發(fā)意義的地方在于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)在醫(yī)改過(guò)程中所表現(xiàn)出來(lái)的積極性和創(chuàng)造性。盡管?chē)?guó)家財(cái)政投入不足一直被認(rèn)為是造成醫(yī)療衛(wèi)生體制弊病的關(guān)鍵，近年來(lái)各級(jí)政府尤其是中央政府越來(lái)越加大了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入水平和重視程度，積極彌補(bǔ)以往由于國(guó)家財(cái)政投入不足所產(chǎn)生的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)歷史欠賬，但由于我國(guó)幅員遼闊，城鄉(xiāng)之間和區(qū)域之間的經(jīng)濟(jì)社會(huì)差別太大，短期內(nèi)中央有限的財(cái)政投入還難以徹底解決問(wèn)題，再加上地方財(cái)政和相應(yīng)政策往往因?yàn)楦鞣N原因還難以完全跟進(jìn)和配套，因此給某些醫(yī)改過(guò)程中的基層工作者帶來(lái)了一些負(fù)面情緒，使他們產(chǎn)生了一定的消極心理，甚至把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的具體問(wèn)題也都?xì)w結(jié)到籠統(tǒng)的財(cái)政投入不足上，形成了典型的“等靠要”思想。
“等靠要”思想嚴(yán)重限制了基層衛(wèi)生行政部門(mén)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性和創(chuàng)造力，十分不利于醫(yī)改的順利開(kāi)展和扎實(shí)推進(jìn)。眾所周知，醫(yī)改是一個(gè)系統(tǒng)性的工程，需要調(diào)動(dòng)中央和地方乃至社會(huì)各界的積極性，因此僅僅中央政府積極主動(dòng)是完全不夠的，而且僅僅依靠各級(jí)政府的財(cái)政投入也是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。醫(yī)改的最終成功離不開(kāi)基層工作者的積極性和創(chuàng)造性，而且越是在國(guó)家財(cái)政投入和政策支持還存在一定不足及問(wèn)題的情況下，這種來(lái)自基層積極、主動(dòng)的創(chuàng)新行為就顯得彌足珍貴而且重要，因?yàn)樗軌蚋鶕?jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況有效地解決具體問(wèn)題。
實(shí)際上，隨著近年來(lái)各級(jí)政府財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的大力投入，基層衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)改過(guò)程中發(fā)揮主動(dòng)性和創(chuàng)造性的空間不是越來(lái)越小，而是越來(lái)越大了。在清理化解歷史債務(wù)、基建項(xiàng)目投資、醫(yī)療器械供應(yīng)等方面，來(lái)自中央和省級(jí)財(cái)政的積極投入大大減輕了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力和負(fù)擔(dān)。與此同時(shí)，在醫(yī)保及新農(nóng)合政策和公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等方面，各級(jí)政府的財(cái)政投入也是相當(dāng)可觀的。按照現(xiàn)有的政策標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)約有30萬(wàn)人口的普通中等型農(nóng)業(yè)縣，每年的新農(nóng)合基金可達(dá)1億多元，每年的公共衛(wèi)生服務(wù)資金也超過(guò)了1千萬(wàn)元，同時(shí)還存在一定量的政府財(cái)政資金投入。當(dāng)前絕大多數(shù)縣級(jí)醫(yī)院每年的業(yè)務(wù)收入大概也就是1億元，鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入總和大概也就是縣級(jí)醫(yī)院總收入的水平。如果能夠?qū)⑸鲜龈鳁l系統(tǒng)的資金盡可能地留在縣域范圍之內(nèi)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的困境將可以在一定程度上得到緩解。因此，通過(guò)進(jìn)行制度創(chuàng)新，將這些分散的資金積聚起來(lái)，同樣能夠非常有益于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，而這正是基層衛(wèi)生系統(tǒng)積極有為的地方和機(jī)會(huì)。
小病不出鄉(xiāng)村、大病不出縣城的政策目標(biāo)，不僅有利于方便絕大多數(shù)普通患者及時(shí)就診（緩解看病難問(wèn)題），減少個(gè)人和醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合基金的支出（緩解看病貴問(wèn)題），而且也能夠?yàn)榛鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提供更多的業(yè)務(wù)實(shí)踐機(jī)會(huì)和收入來(lái)源渠道，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，同時(shí)還能夠理順縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系，健全分級(jí)診療制度，因此具有十分重要的意義。為了實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，當(dāng)前絕大多數(shù)地方主要采取通過(guò)醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合補(bǔ)償政策的分級(jí)制度和差異化報(bào)銷(xiāo)政策等方式，引導(dǎo)患者的就診行為，取得了一定的效果。而中牟縣的創(chuàng)新則在于，通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療資源配置，完善醫(yī)療服務(wù)供給，有針對(duì)性地回應(yīng)和滿足當(dāng)?shù)亟^大多數(shù)患者的醫(yī)療需求，通過(guò)供給側(cè)的改革將本地的患者和資源留在了縣域范圍之內(nèi)。從而讓有限的財(cái)政資金發(fā)揮了更大的政策和社會(huì)效益，因此具有十分重要的啟發(fā)意義。
“小縣城用大數(shù)據(jù)留住九成患者”，其中的“大數(shù)據(jù)”無(wú)疑只是一個(gè)“噱頭”而已。但醫(yī)改的復(fù)雜性和艱巨性內(nèi)在地要求發(fā)揮各方面的能動(dòng)性和創(chuàng)造力，積極利用一切可以利用的資源，有針對(duì)性地解決實(shí)踐中的具體問(wèn)題，這是一種實(shí)事求是的工作態(tài)度。因此，醫(yī)改政策應(yīng)該歡迎這樣的和類(lèi)似的“噱頭”和創(chuàng)新（比如，湖南省懷化市麻陽(yáng)苗族自治縣基于總額預(yù)付制度基礎(chǔ)上的住院和門(mén)診起付線以上免費(fèi)的政策創(chuàng)新，同樣也使全縣九成以上患者長(zhǎng)期保持在縣域范圍以內(nèi)，并實(shí)現(xiàn)了較大的受益面）。誠(chéng)然當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)的諸多問(wèn)題的背后可能存在一個(gè)終極原因，但這個(gè)問(wèn)題的根本解決并不能一蹴而就。實(shí)際上，在終極原因和具體問(wèn)題之間還存在著很多復(fù)雜、曲折而又細(xì)膩的中間環(huán)節(jié)，這正是基層積極發(fā)揮主動(dòng)性和創(chuàng)造力的機(jī)會(huì)。因此，醫(yī)改過(guò)程中要尤其克服“等靠要”的不良思想，積極發(fā)揮各方的優(yōu)勢(shì)和能動(dòng)性。
本文修改稿發(fā)表于《農(nóng)民日?qǐng)?bào)》（2016年04月20日03 版）
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