當(dāng)前位置：文章首頁(yè) >> 思想評(píng)論 >> 一家之言 >> 樊代明：了解患者比認(rèn)識(shí)疾病更重要
2015-05-29 按藍(lán)字加我好友 賽先生
編者按：在《賽先生》昨天推送的文章中（回復(fù)文章編號(hào)“371”提取全文），中國(guó)工程院院士樊代明對(duì)醫(yī)學(xué)與科學(xué)的關(guān)系作了自己的理解和闡述，引起微信及微博平臺(tái)上的讀者爭(zhēng)議。今明兩天的文章，樊代明繼續(xù)從17個(gè)方面辨析醫(yī)學(xué)與科學(xué)究竟有何異同。歡迎各界爭(zhēng)鳴。
樊代明（中國(guó)工程院院士）
古希臘哲學(xué)家希波克拉底說(shuō)：“對(duì)于一個(gè)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，了解一個(gè)患者，比了解一個(gè)患者患什么病重要”。
醫(yī)學(xué)與科學(xué)的關(guān)系剪不斷，理還亂，但從本篇和下篇文章述及的17種關(guān)系中可以一探究竟。
一、個(gè)體與群體
醫(yī)學(xué)在發(fā)源初期，是從一個(gè)又一個(gè)人體診療的實(shí)踐中獲得個(gè)別成功案例，然后將其逐漸應(yīng)用到更多個(gè)體（即群體），由此逐漸積累匯成經(jīng)驗(yàn)。進(jìn)入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)階段，無(wú)論對(duì)疾病的流行病學(xué)調(diào)查，還是做臨床藥品或療法的試驗(yàn)，只要經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，就可以放到人群中去直接研究。這與長(zhǎng)期以來(lái)那種個(gè)案研究方式相比，的確前進(jìn)了一大步，這在科學(xué)上是可行的，是正確的。
但是，由于受到疾病譜、倫理學(xué)及經(jīng)費(fèi)的影響，受試對(duì)象的數(shù)量和觀察的指標(biāo)依然是十分有限的，依然是小群體，依然是抽樣，還不是大樣本或全樣。因而，所獲數(shù)據(jù)的代表性是十分有限的。
未來(lái)的臨床試驗(yàn)方法應(yīng)該是找到適應(yīng)癥，即給用藥有效的那部分病人用藥，給不用藥有效的那部分病人和用藥無(wú)效的那部分病人不要用藥。循證醫(yī)學(xué)作為一種科學(xué)方法是正確的，但引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域來(lái)用，實(shí)際上是將帶有顯著異質(zhì)性的大量個(gè)體看成是同質(zhì)性人群，從中收集到的結(jié)果再用簡(jiǎn)單的百分比去求算，因而發(fā)生錯(cuò)誤。其原因是它沒(méi)有考慮到如下四種異質(zhì)性導(dǎo)致的情況。
1、同病不同癥。同樣是感冒，甲為發(fā)熱，乙為頭痛，丙為咳嗽。既然是一種病都開(kāi)一種藥就好了，其實(shí)不然，我們得根據(jù)不同的人開(kāi)不同的藥，這叫同病異治。
2、同病不同害。同是幽門螺桿菌HP感染，按道理應(yīng)全部根除。可HP可分CagA陽(yáng)性株和陰性株，前者與胃癌相關(guān)，胃癌發(fā)生率比陰性者高2倍，應(yīng)予以根除。而后者在正常人中多見(jiàn)，而且根除后近端胃癌發(fā)生增多，所以HP感染無(wú)癥狀者不應(yīng)根除。
3、同病不同果。同是乙肝病毒感染，按理皆應(yīng)抗病毒治療。但有的可以自動(dòng)清除，達(dá)到自愈；有的終身帶毒，但不發(fā)病；有的很快發(fā)病，且向肝硬化進(jìn)展，甚至發(fā)生肝癌。因此，對(duì)乙肝病毒感染者，是否抗病毒治療應(yīng)區(qū)別對(duì)待。
4、同藥不同效。同是高血壓或心動(dòng)過(guò)速，用倍他洛克治療，有人用25mg就見(jiàn)效，但有人用250mg卻沒(méi)效果。因此對(duì)高血壓，盡管是同一種疾病應(yīng)該因人而異，選用不同的藥品治療。
二、體外與體內(nèi)
任何療法在進(jìn)入人體前，都應(yīng)該在人體外得到證實(shí)。人體外的實(shí)驗(yàn)包括實(shí)驗(yàn)室研究和動(dòng)物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)。
實(shí)驗(yàn)室研究是將生物體內(nèi)的器官、組織、細(xì)胞或細(xì)胞中的某些成分，置于人工的環(huán)境，觀察人為的干預(yù)因素對(duì)其功能活動(dòng)的影響。這種實(shí)驗(yàn)容易控制條件，也容易深入到分子水平，有助于揭示生命現(xiàn)象中最為本質(zhì)的基本規(guī)律，或最原始的基本規(guī)律。實(shí)驗(yàn)室研究的優(yōu)點(diǎn)是：①環(huán)境因素可控；②可排除其他相關(guān)系統(tǒng)如內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)等的相互作用；③每一劑量水平可用大量的標(biāo)本，如組織細(xì)胞等；④試驗(yàn)批間的誤差較少；⑤可同時(shí)或多次上樣或取樣；⑥可直接用人體細(xì)胞做實(shí)驗(yàn)；⑦減少費(fèi)用；⑧減少人體試驗(yàn)的成本及風(fēng)險(xiǎn)。這用科學(xué)的規(guī)范和要求是十分滿意的。但是，由于研究對(duì)象脫離了整體，所處的環(huán)境也發(fā)生了很大變化，試驗(yàn)結(jié)果與體內(nèi)的真實(shí)情況相比可能發(fā)生很大差異。其主要缺點(diǎn)是：①分子在細(xì)胞內(nèi)的反應(yīng)與在整體系統(tǒng)內(nèi)有差異，從實(shí)驗(yàn)室的研究結(jié)果難以外推成體內(nèi)的結(jié)果；②缺乏人體其他系統(tǒng)的調(diào)節(jié)或調(diào)控作用。比如癌細(xì)胞或細(xì)菌在體外檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有耐藥現(xiàn)象，但同樣的藥品進(jìn)入人體內(nèi)表現(xiàn)為有效，并無(wú)耐藥發(fā)生；③實(shí)驗(yàn)室研究一般為靜態(tài)結(jié)果，難達(dá)長(zhǎng)期維持生理狀態(tài)的要求，因而對(duì)長(zhǎng)期的臨床價(jià)值評(píng)估意義可能不大。綜上所述，體外的科學(xué)試驗(yàn)結(jié)果在人體的醫(yī)學(xué)價(jià)值不能等同，只供參考。
動(dòng)物試驗(yàn)可視為體內(nèi)試驗(yàn)，但只是在動(dòng)物體內(nèi)的試驗(yàn)。為動(dòng)物有別于人類，與人體內(nèi)試驗(yàn)相比，依然是體外試驗(yàn)，即在人體以外的試驗(yàn)。在動(dòng)物中獲得的東西放到人體未必可獲同樣的結(jié)果。一個(gè)藥品在動(dòng)物體內(nèi)有效，未必在人體內(nèi)有效。其主要缺點(diǎn)是：①醫(yī)學(xué)是針對(duì)人體個(gè)體的實(shí)踐活動(dòng)，人體個(gè)體的復(fù)雜性、特殊性和代表性（或統(tǒng)稱異體性或異質(zhì)性）這是動(dòng)物種群難以模擬的；②目前建成的幾乎所有疾病的動(dòng)物模型都是人工的或人為的，不能完全代表疾病的真實(shí)狀態(tài)，有些人體疾病是由生物因素引起的，而我們的動(dòng)物模型常用化學(xué)方法來(lái)制造；③人體發(fā)病是多因素造成的，包括多基因，多階段，這在動(dòng)物是難以復(fù)制的；④人體疾病除了生理因素外，還有社會(huì)心理因素，后者在動(dòng)物試驗(yàn)中是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。
所有體外實(shí)驗(yàn)，包括動(dòng)物體內(nèi)的試驗(yàn)所得的結(jié)果，它們是科學(xué)的，但用到人體，用到醫(yī)學(xué)都只能是作參考，不然我們把科學(xué)的結(jié)論直接引入臨床實(shí)踐是會(huì)出問(wèn)題的。即使是人體內(nèi)的試驗(yàn)，因?yàn)槿擞腥瞬煌�，存在明顯的異體性或異質(zhì)性。
三、外環(huán)境與內(nèi)環(huán)境
自然環(huán)境對(duì)人體而言是外環(huán)境，它的千變?nèi)f化，它變化的復(fù)雜性，將嚴(yán)重影響人體內(nèi)環(huán)境的適應(yīng)性和協(xié)調(diào)能力。
人體是由大量細(xì)胞共同組成的，每一種或每一類細(xì)胞通過(guò)發(fā)育分化，形成了獨(dú)特的功能、各種獨(dú)特的功能共同組合完成整體的生命功能。人體就像一部復(fù)雜的機(jī)器，各部件的功能可以通過(guò)神經(jīng)、體液、免疫、內(nèi)分泌等來(lái)進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，以萬(wàn)變應(yīng)萬(wàn)變，確保自己的生存與繁衍，確保自己整體結(jié)構(gòu)和功能的不變。
影響人體內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境平衡的因素也有很多。比如，PM2.5帶有大量對(duì)健康有影響的細(xì)顆粒物質(zhì)，不易被呼吸道纖毛阻擋，沉積在肺泡影響氣體交換，甚至可以進(jìn)入血液循環(huán)損害血紅蛋白的攜氧能力，加重心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)肺癌。
四、結(jié)構(gòu)與功能
除生命科學(xué)外，其他自然科學(xué)研究的多為非生命物質(zhì)。醫(yī)學(xué)研究的是生命的特殊物質(zhì)或與生命相關(guān)的物質(zhì)，它不局限于研究物質(zhì)的結(jié)構(gòu)，更重要的是研究物質(zhì)的功能。
1.結(jié)構(gòu)構(gòu)型的多樣性決定了生命功能的復(fù)雜性。
在地球生態(tài)系統(tǒng)中，沒(méi)有一種物質(zhì)的結(jié)構(gòu)構(gòu)型有生物那么巧奪天工。生命活動(dòng)結(jié)構(gòu)和功能的最小單元是細(xì)胞。細(xì)胞通過(guò)細(xì)胞膜與外界不停地進(jìn)行合成和分解代謝。無(wú)論是細(xì)胞膜、細(xì)胞核或細(xì)胞器都有著十分復(fù)雜而獨(dú)特的構(gòu)形，就是這樣的構(gòu)型及相互間的密切配合，形成了各種各樣的生理功能。
通過(guò)科學(xué)方法人工合成的催化劑遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不過(guò)生物體內(nèi)催化酶的催化效率，就是因?yàn)槿斯ず铣烧咂錁?gòu)型難達(dá)體內(nèi)原裝的構(gòu)型。另外，體外用科學(xué)方法合成的東西總是存在左旋右旋，總有互為鏡像的手性分子。而生物體內(nèi)所有的核苷酸、絕大部分的氨基酸以及多數(shù)脂肪酸，它們都只有手性分子鏡像的一面，其另一面的缺失構(gòu)成了獨(dú)特生命現(xiàn)象的對(duì)稱性殘缺，這就使得生命系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能遠(yuǎn)比科學(xué)來(lái)得復(fù)雜。
2.有機(jī)體結(jié)構(gòu)的構(gòu)型是動(dòng)態(tài)變化的。
人體各層次、各部分的結(jié)構(gòu)，特別是其構(gòu)型是發(fā)揮各自獨(dú)特功能的基礎(chǔ)，這些結(jié)構(gòu)構(gòu)型的變化形成了各種功能的多樣性，而這些變化的動(dòng)態(tài)性又形成了機(jī)體內(nèi)部與外部環(huán)境間的適應(yīng)性及適應(yīng)的協(xié)調(diào)性。結(jié)構(gòu)、構(gòu)型及變化的動(dòng)態(tài)性又受上一層次的調(diào)控來(lái)完成，它們相互聯(lián)系，相互轉(zhuǎn)化，共同完成整體功能的需要。
3、生物體具有對(duì)自身結(jié)構(gòu)的自組織能力。
生命組織系統(tǒng)對(duì)其結(jié)構(gòu)具有自組織能力。其中包括自我組織、自我修復(fù)和自我更新，這種自我組織功能是生命生理活動(dòng)和適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的基礎(chǔ)。
長(zhǎng)期以來(lái)，還原論的機(jī)械生命觀深刻地影響著我們對(duì)生命本質(zhì)的認(rèn)識(shí)。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，一切生命現(xiàn)象都可以還原成物理、化學(xué)反應(yīng)，生命現(xiàn)象并不復(fù)雜，只是認(rèn)識(shí)的層次問(wèn)題。按照這一理論來(lái)解釋生命現(xiàn)象，遇到了許多長(zhǎng)期不能解釋的困惑。全世界迄今所知的最小最簡(jiǎn)單的生命是冰島北部海下發(fā)現(xiàn)的一種古細(xì)菌，叫Nanoarch aeum equitans, 它也是由許多執(zhí)行不同功能的組方組成的復(fù)合體。非常簡(jiǎn)單的例子，我們把一個(gè)玻璃罐摔碎，是很容易的，但你要把它重新還原是很難的，基本上是不可能的。當(dāng)我們把一個(gè)生命系統(tǒng)剖分成各個(gè)部分時(shí)，我們研究的不過(guò)是一個(gè)死物，或者是一個(gè)已經(jīng)失去了生命的物體。生命，作為系統(tǒng)的整體的性質(zhì)，已隨著剖分的過(guò)程而消失殆盡。
生命是一個(gè)典型的復(fù)雜系統(tǒng)，它的特征不是各部分、各層次的簡(jiǎn)單相加，整體特性也不能簡(jiǎn)單還原，生命是以整體結(jié)構(gòu)的存在而存在，更是以整體功能的密切配合而存在的，這就是醫(yī)學(xué)與科學(xué)之別所在。
現(xiàn)今的西醫(yī)理論對(duì)生命的自組織規(guī)律揭示得比較完整，并得到超循環(huán)理論，協(xié)同學(xué)理論、結(jié)構(gòu)耗散理論、系統(tǒng)學(xué)理論等自然科學(xué)理論的支持，但最大的不足是沒(méi)有揭示出生命的本質(zhì)規(guī)律，更為重要的是沒(méi)有將其充分整合。依據(jù)這些分散的理論建立起來(lái)的現(xiàn)今的醫(yī)學(xué)理論常常不能自圓其說(shuō)，顧此失彼，這是生命本質(zhì)的完整性和不可分割性決定的。只根據(jù)生命本質(zhì)的某些規(guī)律得出的結(jié)論，雖然從科學(xué)上講符合生命本質(zhì)，但從醫(yī)學(xué)上講這只是觸摸到生命本質(zhì)的組成部分，而不是生命本質(zhì)的全部?jī)?nèi)涵。
五、局部與整體
幾乎所有的疾病都存在局部和全身兩種形式，只是敦重敦輕，誰(shuí)先誰(shuí)后而已。比如皮膚病多達(dá)數(shù)千種，其實(shí)只有少數(shù)幾種專屬皮膚器官，比如單純性毛囊炎或接觸性皮炎等，其他可能都與整體有關(guān)，因?yàn)檫@些疾病都需全身治療，光治局部是難以治愈的，如果治愈了那就是自愈的。
整體往往大于各部分之和，各部分在動(dòng)態(tài)上表現(xiàn)為相互聯(lián)系、相互影響、相互依存�，F(xiàn)代的實(shí)驗(yàn)方法，多按科學(xué)的要求，分別把各部分的某些要素從整體中抽出來(lái)，在分離狀態(tài)下研究其真相，其實(shí)難以反映密不可分的整體狀態(tài)下的表現(xiàn)形式。
在臨床醫(yī)學(xué)中也是這樣，一個(gè)人病了，有時(shí)是局部影響到全身，死亡是因全身因素而致。但有時(shí)是全身疾病在局部的表現(xiàn)。醫(yī)生通常急于找到局部的病變，由此施治有時(shí)是錯(cuò)誤的，甚至經(jīng)常是錯(cuò)誤的。
局部影響全身的例子很多很多，比如急性化膿性闌尾炎，病人有發(fā)燒、絞痛，我們不能立即退燒止痛，那樣會(huì)耽誤病情，但有時(shí)局部盡管有病變，可引起病人死亡的卻是全身的損害。比如，重癥胰腺炎，死亡率幾達(dá)80%，盡管局部有病變，也很重，但不至于引起死亡，其實(shí)是全身發(fā)生的系統(tǒng)免疫反應(yīng)綜合征SiRS，是全身多臟器衰竭所致。此時(shí)主要是循環(huán)中各種炎性因子驟增引起內(nèi)穩(wěn)失調(diào)。此時(shí)抓住全身情況一治，比如血透，病人可以轉(zhuǎn)危為安。眼科的醫(yī)生告訴我，眼病真正由眼部的組織結(jié)構(gòu)或功能異常引起者只占15%，85%是由全身因素引起的，如果我們只關(guān)注眼部疾病，那就是在用15%的能力給100%的病人治病。因此，我們?cè)诰植靠吹降默F(xiàn)象，盡管是科學(xué)的，但只有整合到整體中得出的結(jié)果才真實(shí)，才叫醫(yī)學(xué)。
六、微觀與宏觀
自從列文虎克發(fā)明顯微鏡后，西醫(yī)學(xué)的研究就逐漸從宏觀向微觀發(fā)展，開(kāi)始從系統(tǒng)、器官、組織、細(xì)胞、亞細(xì)胞、分子、直至夸克，因?yàn)槿藗円业缴恼嬷B，也想找到疾病的本質(zhì)。
但是，任何事物都是在某個(gè)層次或水平上發(fā)揮功能或作用的，微觀也許是物質(zhì)的本質(zhì)，但生命只能在一定層面上表現(xiàn)出來(lái)。因此，太細(xì)未必能說(shuō)明生命的本質(zhì)問(wèn)題。同樣，太細(xì)未必能揭示疾病的真正病因。
病人是完整的整體，其生理表現(xiàn)或病理表現(xiàn)只大多發(fā)生在宏觀層面上，所以我們一定要關(guān)注層次和層面，只有這樣可能抓住主要矛盾，治愈疾病。
七、靜態(tài)與動(dòng)態(tài)
人體的成長(zhǎng)，生命的延續(xù)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，疾病的發(fā)生發(fā)展更是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程。大家都知道，人類的疾病譜，通常都是隨著時(shí)間和環(huán)境的變化而變化的。上世紀(jì)50—60年代，我國(guó)的主要疾病是感染性疾�。坏搅�80—90年代，心腦血管疾病急驟增加，目前是以惡性腫瘤發(fā)病居多。同樣，一個(gè)疾病的發(fā)生發(fā)展也是動(dòng)態(tài)的過(guò)程，從潛伏期、發(fā)病期、恢復(fù)期，循序漸進(jìn)，有的人可能在潛伏期就自愈了；有的可能進(jìn)入發(fā)病期，盡管治療最后還是死了；但有的可以貫穿疾病全程。在靜止到動(dòng)態(tài)這個(gè)過(guò)程中，總是存在相生相克。相生為主，相互向好的方向轉(zhuǎn)化，疾病就好了；相克為主，比如癌基因與抑癌基因，相互間的矛盾，克占了上峰，病人可能就死了。如果相生相克，各不相讓，始終進(jìn)行，病人體內(nèi)處?kù)兑环N拉鋸狀態(tài)，就會(huì)形成遷延不愈的慢性病。
八、瞬間與長(zhǎng)期
將時(shí)間不斷分割，到不能再分割時(shí)，我們就叫瞬間。長(zhǎng)期則為很多瞬間的延續(xù)。從科學(xué)角度講，瞬間與長(zhǎng)期都是時(shí)間的計(jì)量單位，科學(xué)追求的結(jié)果是希望瞬間越來(lái)越短的結(jié)果，那樣的結(jié)果越來(lái)越正確，離真理越來(lái)越近，因在瞬間所見(jiàn)到的是盡可能排除了影響因素，盡可能固定為最有限的條件中的結(jié)果。如果時(shí)間一長(zhǎng)，各種因素就會(huì)侵入其中，原來(lái)瞬間“純潔”的狀態(tài)就會(huì)雜亂開(kāi)來(lái)，原來(lái)瞬間的結(jié)果就會(huì)被沖淡而不復(fù)存在。
但醫(yī)學(xué)研究的對(duì)象正好是這種狀態(tài)隨著時(shí)間的推移，原始狀態(tài)必然會(huì)發(fā)生變化。在醫(yī)學(xué)，長(zhǎng)期的結(jié)果并不是瞬間結(jié)果相加之和，因?yàn)楦魉查g結(jié)果并不一致，也不一定是各瞬間結(jié)果循序演變而來(lái)，這就增加了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐推測(cè)最終結(jié)果的難度。你經(jīng)常可以聽(tīng)到醫(yī)生說(shuō)，如果不發(fā)生變化的話或治療顯效的話，你的情況會(huì)怎么怎么樣。這對(duì)病人乍一聽(tīng)來(lái)好像不可思議，還懷疑醫(yī)生的能力或者給自己留有后路，其實(shí)病人是按“科學(xué)”的規(guī)律在思維問(wèn)題，而醫(yī)生是在按醫(yī)學(xué)的規(guī)律在思維、在回答病人的“科學(xué)問(wèn)題”。病情從診察時(shí)看到的瞬間表現(xiàn)，向長(zhǎng)期發(fā)展會(huì)變幻莫測(cè)，見(jiàn)多了，就有了經(jīng)驗(yàn)，這就是老醫(yī)生為何臨床經(jīng)驗(yàn)多，他經(jīng)歷了大量瞬間的現(xiàn)象及其向長(zhǎng)期的發(fā)展，于是獲得了長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)，這也是醫(yī)學(xué)要求初學(xué)者必須要跟師學(xué)習(xí)，床旁學(xué)習(xí)，學(xué)者要人跟人，教者要手把手。
我們平時(shí)看到的X光照片上的異樣病灶，病理切片上的異型細(xì)胞，或是心電圖上的異常T波，那都是我們見(jiàn)到的瞬間現(xiàn)象，它可能代表某個(gè)病的本質(zhì)，但有時(shí)什么也代表不了。如果我們只關(guān)注瞬間的現(xiàn)象用定形療法給人治療，有可能鑄成大錯(cuò)。所以，我們?cè)卺t(yī)學(xué)研究和實(shí)踐中一定要注意疾病的發(fā)生是瞬間現(xiàn)象還是長(zhǎng)期表現(xiàn)；一定要注意治療的效果是藥物的瞬間作用還是長(zhǎng)期的療效。
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