村社視角下農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題研究新進展
——讀《村社力量與農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)治理模式研究》的思考
田孟1* 孫敏2
1.華中科技大學(xué)中國鄉(xiāng)村治理研究中心 湖北武漢 430074
2.華中師范大學(xué)歷史文化學(xué)院 湖北武漢 430079
【摘要】當(dāng)前，我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的核心問題是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源如何得到更加有效利用的問題。這本質(zhì)上是一個治理問題�；趯v史和現(xiàn)實的考察，在既有的“政府—市場”二分框架之外，村社是可供考慮的第三種視角。在村社共同體內(nèi)部，基于傳統(tǒng)的鄉(xiāng)土熟人社會資本和基層組織的體制性資源之上建立起來的人們之間的信任、網(wǎng)絡(luò)與合作能力，將能夠增加農(nóng)民的組織化程度，降低國家衛(wèi)生資源及市場與分散小農(nóng)之間的對接成本。村社力量將能更好地發(fā)揮政府和市場作用，從而更加有助于解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用問題。
【關(guān)鍵詞】村社；農(nóng)村衛(wèi)生；政府；市場；治理
1引言：當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的核心問題
當(dāng)主流學(xué)術(shù)界還在探討農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是否應(yīng)該堅持公益性質(zhì)、以及國家是否應(yīng)該承擔(dān)主要責(zé)任等問題的時候，《村社力量與農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)治理模式研究》一書的作者李爽博士便已明確提出：在新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制基本建立以后，衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)已經(jīng)被廣泛接受并在政策中體現(xiàn)出來，而公共財政的投入水平也已比較合理；“衛(wèi)生事業(yè)過分商業(yè)化偏向已經(jīng)被迅速扭轉(zhuǎn)，政府主導(dǎo)衛(wèi)生事業(yè)已無懸念”[]。這時，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的問題主要在于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，即農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率是當(dāng)前的核心問題。
而在國家大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源向農(nóng)村輸入的政策背景下，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和社會評價卻并不盡人意。一方面，作為衛(wèi)生服務(wù)供給者的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員普遍感覺到工資待遇低、工作壓力大、從業(yè)風(fēng)險高等；另一方面，作為醫(yī)療服務(wù)對象的農(nóng)民卻仍舊感覺到看病難、看病貴。廣大農(nóng)民群體對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和可得性問題依舊存在，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的質(zhì)量與社會普遍大眾的期待還存在很大的差距。
作者提出，目前我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)需要解決的核心問題是“如何提高衛(wèi)生公共資源的有效性；如何避免重蹈公共體系中，衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/人員、醫(yī)藥器械供應(yīng)機構(gòu)/人員、衛(wèi)生保障基金機構(gòu)/人員、衛(wèi)生管理機構(gòu)/人員，甚至有別于總體的衛(wèi)生服務(wù)對象個體，各方行為異化，致衛(wèi)生公共體系不堪重負、最終崩潰的覆轍——這正是我們今天廣為詬病的過度市場化的醫(yī)療衛(wèi)生體系在當(dāng)年取代了政府/社會主導(dǎo)的衛(wèi)生體系的前因”[1]。
由于在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系中，最核心的參與主體是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員。因此，如何對這些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員進行有效地激勵和約束是決定醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用達到有效目標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[]。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的激勵和評估機制的構(gòu)建是當(dāng)前改革的重中之重。作者在此將其稱為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“治理模式”。所謂“衛(wèi)生服務(wù)治理模式”，是指“居衛(wèi)生體系中心地位最具能動作用的衛(wèi)生服務(wù)人員行為的激勵約束機制”[1]。
值得注意的是，作者的上述觀點與首都醫(yī)科大學(xué)“醫(yī)改背景下的首都農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置研究”課題組的某些觀點不謀而合——近年來，后者基于實地調(diào)查和理論分析，立足村級衛(wèi)生人力資源配置狀況，推出了一批富有開創(chuàng)性的研究成果。該課題組認為，“鄉(xiāng)村治理模式”深刻影響著農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的方式及其有效性；在改革開放以后，隨著既有的人民公社體制的瓦解，國家確立了一種以“鄉(xiāng)政村治”為主要特征的新型鄉(xiāng)村治理模式；所謂“鄉(xiāng)政村治”，是指“國家基層政權(quán)設(shè)立在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下的農(nóng)村實行村民自治”；如何在“鄉(xiāng)政村治”的新型鄉(xiāng)村治理模式下構(gòu)建與之相匹配的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系（具體指村級衛(wèi)生人力資源配置），既是當(dāng)前我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點，也是難點。[-]除此之外，也有一部分學(xué)者注意到了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在我國農(nóng)村社會中的獨特表現(xiàn)及其內(nèi)在機制。與此同時，任曉麗通過研究鄉(xiāng)村熟人社會中醫(yī)患關(guān)系的倫理特質(zhì)發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村熟人社會中聲譽傳播反饋機制、社會資本激勵與倫理約束對鄉(xiāng)村和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建具有十分積極的意義。[]房莉杰等發(fā)現(xiàn)，在鄉(xiāng)村社會轉(zhuǎn)型時期，農(nóng)民對于鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的信任包含傳統(tǒng)的人際信任和現(xiàn)代的制度信任兩個層面，醫(yī)療體制和社會環(huán)境共同形塑了醫(yī)生的行為。因此，如何將傳統(tǒng)性因素融入到未來的制度之中，是未來我國鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度體系建設(shè)的重點。[]
遺憾的是，由于主流學(xué)術(shù)界及大多數(shù)媒體輿論依舊沉浸在對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益或商品性質(zhì)，以及究竟是應(yīng)堅持市場抑或政府主導(dǎo)等宏大論題的爭議上，因此，對于上述針對當(dāng)前我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在具體建設(shè)過程中所遇到的現(xiàn)實問題的既有研究成果缺乏足夠的認識和重視。本文受上述研究成果的啟發(fā)，接續(xù)了這一研究，進一步強調(diào)了這一論題的重要性，同時也試圖深化前人的研究成果，為破解這一難題做出些許努力。
2村社力量：農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的“治理模式”
因醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在著信息的高度不對稱性（且往往是多重的信息不對稱），醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的約束和激勵與一般行業(yè)人員的約束和激勵存在很大的區(qū)別。“衛(wèi)生服務(wù)供需雙方特征決定的衛(wèi)生服務(wù)信息生成和傳播、進而衛(wèi)生服務(wù)行為評價、衛(wèi)生服務(wù)人員激勵約束的內(nèi)在困難，使得衛(wèi)生資源的高耗低效極為普遍” 。[1]而且，由于衛(wèi)生服務(wù)與人的生命息息相關(guān)，而人的生命在倫理上是無價的。不同群體對于生命的態(tài)度和理解存在很大的差別：一方面，對于窮人來說，生命是基本需求，而且是一種剛性極強的需求，醫(yī)療支出往往占家庭非食品消費的比重很高，對這些窮人來說，享受醫(yī)療保健是一種基本人權(quán)；另一方面，對于富人來說，生命不僅是一種基本需求，也可以是一種高級需求，富人愿意為生命健康進行更高的投入，從中體驗到一種更高水平的需要滿足。在這種情況下，作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員不管面對窮人群體還是富人群體，均處于結(jié)構(gòu)性的優(yōu)勢地位。這便使得衛(wèi)生醫(yī)療市場上往往出現(xiàn)的是“服務(wù)提供者權(quán)力”，而非一般市場中出現(xiàn)的“客戶權(quán)力”。[1]
因此，在市場主導(dǎo)型的衛(wèi)生服務(wù)模式中，衛(wèi)生服務(wù)的需求方面臨看病難、看病貴的問題便不可避免，這是“市場失靈”的典型表現(xiàn)。而在政府主導(dǎo)型的衛(wèi)生服務(wù)模式中，被密切監(jiān)督的衛(wèi)生服務(wù)供給方，往往會借助其在衛(wèi)生服務(wù)需求方的相對信息優(yōu)勢，并憑借生命本身的復(fù)雜性所必然要求的醫(yī)生處置自主權(quán)，來規(guī)避醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督方的監(jiān)督和控制——這將使原本就很有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源被大量地消耗在監(jiān)督和控制上，而不能夠被有效地使用在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供過程中，于是大鍋飯、低效率便不可避免，這是“政府失敗”的典型表現(xiàn)。
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，全國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)的上述問題，在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域同樣存在。在急劇的經(jīng)濟社會發(fā)展和轉(zhuǎn)型背景下，由于農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)本身所具有的特點，導(dǎo)致上述“市場失靈”或“政府失敗”問題在農(nóng)村地區(qū)更加突出。在一個后發(fā)現(xiàn)代化國家里，在“人地關(guān)系緊張，土地分散細碎”[]的國情和農(nóng)情基礎(chǔ)之上，我國的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域表現(xiàn)出“底子薄”、“覆蓋面廣”和“城鄉(xiāng)及區(qū)域差距大”的總體特征，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)十分脆弱。其中，“底子薄”是指我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體投入明顯不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的設(shè)備和技術(shù)人員嚴重老化或稀缺；“覆蓋面廣”是指我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)由于需要面對千家萬戶“小而散”的農(nóng)民和村落，因此不僅數(shù)量眾多而且涉及多方面的工作內(nèi)容；而“差距大”則包括了不同農(nóng)村之間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的區(qū)域差異大和城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平差距大這兩個層面。
更重要的是，經(jīng)濟基礎(chǔ)的變化和發(fā)展使農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)面臨更加嚴峻的挑戰(zhàn)。改革開放即農(nóng)村實行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制以來，尤其是新世紀以來，我國經(jīng)濟社會領(lǐng)域進入了快速的發(fā)展和轉(zhuǎn)型階段，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也經(jīng)歷著快速的發(fā)展與轉(zhuǎn)型。由于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的供給面和需求面都發(fā)生了巨大的變化，因此，與傳統(tǒng)的和人民公社時期的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生相比，轉(zhuǎn)型期的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生面臨更大的困境和壓力。具體來說，經(jīng)濟社會發(fā)展帶來了農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求在量上的增長和質(zhì)上的提升，電視、廣播、手機、網(wǎng)絡(luò)媒體等大眾傳媒的活躍，以及基本教育服務(wù)的普及等因素大大降低了普通群眾獲取醫(yī)療衛(wèi)生知識的成本，從而改善了農(nóng)民與鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)人員之間信息不對稱的格局——這反過來又進一步刺激了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。改革開放以后，伴隨著土地下戶，農(nóng)村人口向城鎮(zhèn)流動的閘門打開。近年來快速的工業(yè)化和城市化使大量農(nóng)村人口向城市及非農(nóng)行業(yè)轉(zhuǎn)移，在農(nóng)村人財物快速向城市流失的同時，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源——尤其是醫(yī)療衛(wèi)生人力資源也隨之不斷地向外流失。與此同時，隨著交通通訊等基礎(chǔ)設(shè)施條件的改善，傳統(tǒng)村莊的開放性增大，農(nóng)民在村莊外獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的機會大大增加，客觀上弱化了農(nóng)民居民對于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及其人員的信任和依賴。以上種種因素，使農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)面臨結(jié)構(gòu)性的困境。[]
顯然，構(gòu)建農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)供給體系，不管是采用“政府機制”還是“市場機制”，均難以實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的有效利用，也無法對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的行為進行有效地激勵和約束，從而不可避免地出現(xiàn)了“政府失敗”或“市場失靈”的交叉困境。據(jù)此，作者借鑒“公共選擇學(xué)派”提出的“交易活動”要與“治理模式”相匹配的理論[]，提出了應(yīng)在“政府”與“市場”之外，將目光轉(zhuǎn)向“社會”和歷史的新視角。“啟動第三部門，發(fā)揮社會資本的作用（即村社組織內(nèi)民眾的長期合作能力），讓市場機制和政府機制更有效，讓農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)人員的激勵和評價機制更有效，讓農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)治理模式更有效，從而最終讓投入到農(nóng)村的越來越多的衛(wèi)生資源更有效”[1]，成為了接下來的自然選擇。
作者認為，“與政府和市場并行的村社力量，是構(gòu)建有效的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)治理模式的關(guān)鍵”。[1]這里的“村社力量”，是指“在中國特有的舉國體制下，在中央至村落貫通的廣泛而嚴密的網(wǎng)絡(luò)中，根植于村社普通農(nóng)民群眾自我意識和自主參與的，得到政府和社會物質(zhì)和制度支撐的民眾長期合作能力和社會凝聚力”[1]，主要包括個體人際信任、親鄰間的互助、超親鄰的家族或村民小組間的親密關(guān)系、超村社共同體的關(guān)系資源以及體制性的村組集體統(tǒng)一提供服務(wù)的權(quán)威等。綜合來看，“村社力量”是指作為村社成員的農(nóng)民群體為解決自身相關(guān)需要所具有的獨特的集體行動和資源動員能力。在不同的歷史制度框架下，村社力量具有不同的表現(xiàn)形式和作用。集體化時期村社力量在實現(xiàn)資源動員和整合方面的表現(xiàn)和作用自不待言。即使是在改革開放以后，村社力量依舊是解釋蘇南地區(qū)集體經(jīng)濟取得的成功和全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的“異軍突起”現(xiàn)象的核心機制。如戴慕珍（Jean Oi）據(jù)此就提出了“地方法團主義”理論，認為是基層社隊組織扮演了企業(yè)家的角色，積極推動了地方經(jīng)濟社會的快速發(fā)展。[]而林南則將以家族親屬關(guān)系為主的地方網(wǎng)絡(luò)（社會結(jié)構(gòu)與社會資本）納入到了地方法團主義理論之中，形成“地方性市場社會主義”理論，進一步突出村社內(nèi)部的社會關(guān)系構(gòu)造及其特征對于地方經(jīng)濟發(fā)展所可能產(chǎn)生的作用。[]但裴小林則認為是農(nóng)村的集體土地所有制影響了社隊企業(yè)的資源配置模式和效率，從而對中國經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌和農(nóng)村工業(yè)化做出了巨大貢獻。[]盡管存在分歧，但上述理論均強調(diào)村社力量在動員本土資源和激勵農(nóng)民集體行動——降低農(nóng)民合作的交易費用方面所具有的獨特作用。村民自治制度的實施為激發(fā)和鞏固農(nóng)民積極參與村社內(nèi)部公共事務(wù)提供了更加制度化的表達渠道和保障措施。
與“政府”或“市場”作用相區(qū)別，村社力量具有對村社內(nèi)部成員及內(nèi)部資源所獨有的激勵/約束或動員作用。據(jù)此，作者提出，“在基層衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，作為集合的服務(wù)對象/衛(wèi)生體系使用者，村社力量與政府投入和市場回饋一樣，形成對基層衛(wèi)生服務(wù)人員的有效激勵和約束，且因信息更加及時充分全面，而使政府機制和市場機制的制衡更加有效” 。[1]由于醫(yī)療衛(wèi)生市場的信息不對稱性，在衛(wèi)生服務(wù)治理的“政府機制”和“市場機制”交替盛行又交替冷落、循環(huán)失敗的背景下，“以村社力量出現(xiàn)的服務(wù)對象/客戶的自主參與，可能是促使衛(wèi)生服務(wù)信息真實、及時、充分，從而治理模式有效的正途” 。[1]
3 “發(fā)現(xiàn)”村社組織：基于歷史和社會的視角
從歷史的角度看，在衛(wèi)生資源極為匱乏的條件下，中國創(chuàng)造了舉世矚目的農(nóng)村衛(wèi)生成就，這主要歸功于“三大法寶”：赤腳醫(yī)生隊伍、合作醫(yī)療制度和縣鄉(xiāng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。[]需要注意的是，上述“三大法寶”皆根植并依賴于村社這個基礎(chǔ)性社會結(jié)構(gòu)單元。首先，作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者的赤腳醫(yī)生群體，他們成長于村社，服務(wù)于村社，受到村社鄉(xiāng)土人情關(guān)系的滋養(yǎng)和熏染。其次，作為當(dāng)時農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)供給主要模式的合作醫(yī)療制度，也是依托于村社集體經(jīng)濟的基礎(chǔ)之上。第三，村社內(nèi)部的衛(wèi)生室等機構(gòu)構(gòu)成了“縣鄉(xiāng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”的“網(wǎng)底”。上述足以彰顯村社力量的基礎(chǔ)性作用。不僅如此，集體時代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的解體，也與村社狀況發(fā)生巨大變遷存在密切的關(guān)系。土地家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制實施以后，村社集體急劇削弱，農(nóng)民以戶為單位不斷趨于“原子化”。[]此時，建立在原有村社力量基礎(chǔ)上的傳統(tǒng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系開始基礎(chǔ)不牢，并很快走向瓦解和衰敗。
原有的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系因為村社結(jié)構(gòu)的變遷快速走向了瓦解，這時學(xué)術(shù)界和政策界普遍寄希望于通過市場化的機制來實現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的重建，滿足基層農(nóng)民對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要。王紹光在考察這一歷史進程時發(fā)現(xiàn)，在面對80年代中期開始的關(guān)于我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制究竟應(yīng)該選擇具有傳統(tǒng)獨特路徑的合作醫(yī)療體制還是國際化色彩的醫(yī)療保險體制方面，當(dāng)時的決策者和絕大多數(shù)的學(xué)者均傾向于偏好具有普遍性的市場化道路。[]于是，在改革大潮中，基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開始具有較為鮮明的“營利性”，而衛(wèi)生服務(wù)人員的激勵機制也出現(xiàn)了根本性的轉(zhuǎn)向。然而，面對村社集體力量削弱后處于原子化狀態(tài)的衛(wèi)生服務(wù)需求方群體，作為基層衛(wèi)生服務(wù)的提供方，市場化的基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和服務(wù)人員面臨與眾多小而散的農(nóng)戶打交道的高昂交易費用。由于基層衛(wèi)生服務(wù)作為一項公共品很難與分散農(nóng)戶相對接，因此，在市場化的自然邏輯下，那些沒有支付能力的病患者便只能理所當(dāng)然地被排斥在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給體系之外；而那些享受到了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求方，則因為市場中的“服務(wù)提供者權(quán)力”而往往需要支付高昂的醫(yī)療衛(wèi)生費用。在這一邏輯之下，農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”的現(xiàn)象將不斷出現(xiàn)，而且越來越多。這種結(jié)果最終會反過來危及到市場化的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系得以生存的受眾基礎(chǔ)——隨著越來越多的人看不起病、不敢看病，醫(yī)院的利潤空間便會越來越收縮；這時，為了確保醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生服務(wù)人員的利益，這一壓力將會被轉(zhuǎn)嫁到尚有支付能力的病人身上，從而讓他們支付更高的醫(yī)療衛(wèi)生費用，進而使更多的人陷入看不起病、不敢看病的困境之中。
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的“排斥”機制在上述運轉(zhuǎn)過程中表現(xiàn)得非常明顯，而且在這個過程中，也加劇了醫(yī)患之間及醫(yī)療機構(gòu)與社會大眾之間的矛盾和沖突，最終使得作為公共產(chǎn)品的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)徹底缺失，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的水平出現(xiàn)嚴重倒退。一是農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生支出的增長速度遠遠高于農(nóng)民收入和支出的增長速度。從1980—2003年，農(nóng)村居民人均純收入從191.33元增長到2 622.24元，增長13.71倍；人均生活消費支出由162.21元增長到1 943.3元，增長了11.98倍；而人均醫(yī)療衛(wèi)生保健支出由3.42元增長到了115.75元，增長了33.85倍[]。二是農(nóng)民自費醫(yī)療費用比例大大增加。原衛(wèi)生部調(diào)查顯示，1993年農(nóng)村居民自費醫(yī)療的比例為84.11%，而1998年這一比例達到了87.44%。[]三是農(nóng)民因經(jīng)濟原因?qū)е驴床±щy、病難所醫(yī)。農(nóng)民生病無錢就診的比例由1985年的4%上升到1993年的7%，需住院而無錢未住院的比例由13.4%上升到24.5%。[]2003年第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于農(nóng)民經(jīng)濟困難、醫(yī)療支付能力不足等原因，79.1%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障，48.9%的人有病應(yīng)診而不去就診，29.6%的人應(yīng)住院而不去住院。[]四是醫(yī)患關(guān)系普遍緊張，信任度快速降低。2000年世界衛(wèi)生組織發(fā)布《2000年世界衛(wèi)生報告》，對191個會員國進行的醫(yī)療負擔(dān)公平性即衛(wèi)生總績效進行評價，中國位列倒數(shù)第4位[]，引起政府高度注意。這種狀況在客觀上“倒逼”了政府（尤其是中央政府）出面承擔(dān)其應(yīng)該承擔(dān)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公共責(zé)任，實際上新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也正是在上述背景下才得以果斷出臺。
顯然，不管是在國家高強度地政治動員下產(chǎn)生的傳統(tǒng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)所取得的巨大歷史成就，還是這一傳統(tǒng)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系在改革開放的大潮下快速地陷入衰落乃至解體，以及在市場化背景下由于面臨高昂交易費用而陷入“失靈”狀態(tài)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，均與“村社集體”的狀況和能力存在緊密的聯(lián)系。具體來說，當(dāng)村社組織堅強有力的時候，不僅有助于政府機制在配置基層衛(wèi)生服務(wù)資源方面的有效性，而且理論上也能夠有效地降低市場機制在運行過程中的交易費用；而當(dāng)村社組織受到削弱以至于使農(nóng)民逐漸原子化之時，不僅造成了政府機制難以有效發(fā)揮作用，而且也使市場機制面臨深刻的運行困境。因此，村社集體組織是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源有效利用的本土資源優(yōu)勢和基礎(chǔ)性條件。
4 村社組織為什么能夠解決問題？
因此，當(dāng)前我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的頂層設(shè)計，必須要充分考慮農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式與村社基層組織之間的關(guān)系。問題是，重建早已嚴重弱化的村社基層組織不僅在操作上缺乏有力的抓手，而且即使有了抓手，重建也并非易事，并非一日之功。在村社力量被嚴重削弱的背景下，當(dāng)前國家公共財政卻已經(jīng)開始借助“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”這個管道越來越密集地、規(guī)模也越來越大地向農(nóng)村投入醫(yī)療衛(wèi)生資源。但遺憾的是，這些公共衛(wèi)生資源往往“滯留”在縣鄉(xiāng)層面，并被轉(zhuǎn)化為縣鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/人員的收入和利潤，難以下沉到基層真正的衛(wèi)生服務(wù)需求者層面，農(nóng)民的衛(wèi)生服務(wù)的可得性仍舊很差，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并沒有產(chǎn)生預(yù)期的效果，而且也嚴重背離了公共財政的基本原則和目標(biāo)。
4.1 遭遇困境的“去村社化”改革
當(dāng)前，我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵問題并非公共財政投入的不足，而是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)治理模式的內(nèi)在缺陷。實際上，不管是與歷史上的傳統(tǒng)合作醫(yī)療體制相比，還是與國外醫(yī)療體制相比，我國在衛(wèi)生領(lǐng)域的公共財政投入已經(jīng)達到了較高水平。農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的核心問題在于衛(wèi)生資源的配置面臨“治理性”困境。具體來說，是指作為衛(wèi)生服務(wù)需求方的廣大農(nóng)民，普遍缺乏實質(zhì)性地參與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置的能力和條件。因此，農(nóng)民在此需要“組織起來”。[]而村社是農(nóng)民組織起來的一個十分重要的場域和單位，因為在村社內(nèi)部，既有傳統(tǒng)的村落文化價值規(guī)范等，同時也有集體化時代深刻的革命記憶，這些都將構(gòu)成農(nóng)民組織起來的重要的地方性資源，因此可以將農(nóng)民以低的成本、但卻高效率地組織起來，并長期地維持下去。這要比臨時性或基于理性人假設(shè)的農(nóng)民組織要更加符合實際。
令人遺憾的是，當(dāng)前部分地區(qū)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體制改革與農(nóng)村實際需要是背道而馳的，體現(xiàn)了一種“去村社化”改革邏輯。實踐證明，這種“去村社化”的改革模式并未從根本上解決農(nóng)民看病難、看病貴的問題，而是讓這個問題換了一種形式表現(xiàn)出來。作者以北京市農(nóng)村為研究對象發(fā)現(xiàn)這種“去村社化”方案存在以下問題：
首先，新醫(yī)療政策的“正規(guī)化”具有排斥效應(yīng)，致使村級半正式的衛(wèi)生人員大量流失，村級衛(wèi)生服務(wù)隊伍面臨后繼無人的困境；其次，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定存在政策偏好，擠占了村級衛(wèi)生機構(gòu)的生存空間，客觀上體現(xiàn)出犧牲村級衛(wèi)生組織利益、保全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)利益的邏輯；第三，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)收支兩條線改革雖然在一定程度上理順了基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的財務(wù)關(guān)系，但是卻也影響了體制內(nèi)機構(gòu)和人員的行為，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)的膨脹、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)人員積極性的不足、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)利用率的低下、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生服務(wù)向農(nóng)村的延伸嚴重不足以及公共財政的不堪重負等；第四，農(nóng)村中公共衛(wèi)生服務(wù)的供給嚴重不足，農(nóng)民不健康的生活方式和行為習(xí)慣往往得不到有效地的引導(dǎo)和糾正，疾病預(yù)防工作的困境反過來會增加疾病發(fā)生率和嚴重程度；最后，由于農(nóng)村劇烈變遷所引致的農(nóng)民疾病模式已經(jīng)發(fā)生了巨大變化，以老年人為主要目標(biāo)群體，以慢性病為主要疾病模式，已經(jīng)成為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)工作的主要方面，這對傳統(tǒng)的醫(yī)療模式和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的定位提出了新的要求，而目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)對此顯然準備不足，處于方便性不及村衛(wèi)生室、技術(shù)上不如縣市醫(yī)院的尷尬境地。
顯然，“去村社化”的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革實踐遭遇到巨大的現(xiàn)實困境。這種改革思路忽視了我國農(nóng)村的基本情況，脫離了社會實際和農(nóng)民的需求，從而增加了這一制度運行的交易成本，因此也從反面上凸顯了當(dāng)前我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)治理中“村社力量”的重要性和價值。
4.2 村社力量：功能、類型及其運作機制
村社力量為何能夠在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)治理中產(chǎn)生重要作用？“村社力量既是衛(wèi)生保健生產(chǎn)程度的投入因素，也是健康生存程序的投入因素，還是幸福生產(chǎn)程序的投入因素”[1]。具體來說：首先，村社力量能夠增強村社內(nèi)部人與人之間的信任與合作，降低人際交往的交易費用；其次，村社間團結(jié)協(xié)作，以及村干部為群眾服務(wù)的意愿和能力越強，越有利于維持村社內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)的存續(xù)；第三，村社力量決定了村內(nèi)共同行動的能力，有利于村社內(nèi)部環(huán)境衛(wèi)生的整治和改善，從而實現(xiàn)預(yù)防為主的目標(biāo)，降低疾病發(fā)生率和嚴重程度；第四，村社能影響村民的收入水平和分化程度，從而間接地影響集體整合程度，更有利于在集體內(nèi)部達成共識，產(chǎn)生一致性的行動能力。并且，對于個體來說，生活在一個融洽、和諧、有歸屬感的社區(qū)里，有利于身心協(xié)調(diào)，并提升收入和健康水平，增進人們的幸福感。村社在此顯然具有市場或政府機制所不具備的獨特優(yōu)勢，因此具有不可替代性。它能夠在新的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)治理中發(fā)揮積極作用，有效利用基層衛(wèi)生服務(wù)資源，增進農(nóng)民乃至社會的福利。
該書作者將村社力量分為“傳統(tǒng)的村社力量”和“現(xiàn)代的村社力量”兩種類型。其中，傳統(tǒng)的村社力量是指“村社自古以來就具備的信任、網(wǎng)絡(luò)和合作能力”[1]，具有“倫理本位”[]和“差序格局”的傳統(tǒng)關(guān)系特征[]；而現(xiàn)代的村社力量則是指在現(xiàn)代政權(quán)建設(shè)延伸到村組之后人們所具備的信任、網(wǎng)絡(luò)和合作能力，具有較強的合法性和體制性特點。因此，對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給方來說，除了有基本的物質(zhì)利益激勵以外，傳統(tǒng)村社力量下還兼有“懸壺濟世”，造福鄉(xiāng)鄰的醫(yī)德價值觀，而現(xiàn)代村社力量則往往體現(xiàn)了“赤腳醫(yī)生”一把草藥、一根銀針“為人民服務(wù)”的革命人道主義關(guān)懷。更重要的是，這兩種類型在范圍上往往相互重疊，因此具有了相互激發(fā)和相互強化的效果——傳統(tǒng)力量越強的村社，其現(xiàn)代力量也往往越強；反之亦然。這便使得村社可能成為一個更具有能力的農(nóng)民“認同與行動單位”。[]
在這種建立在物質(zhì)利益基礎(chǔ)之上、但又同時超越了物質(zhì)利益的基于村社力量的激勵約束結(jié)構(gòu)下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場上普遍存在的“信息不對稱問題”便被大大地降低了，這一特定市場下的“服務(wù)提供者權(quán)力”不僅受到了單純的職業(yè)道德或倫理的約束和法制的形式化約束，而且還受到了來自傳統(tǒng)熟人社會的或（和）現(xiàn)代革命人道主義的道德觀的激勵或約束——這種約束在村社范圍內(nèi)不僅能夠簡單地操作，而且往往早已轉(zhuǎn)化成為了一種高度的自律和自覺，使醫(yī)療服務(wù)人員以實現(xiàn)上述傳統(tǒng)的或現(xiàn)代的價值為更高的人生目標(biāo)。對于處于優(yōu)勢地位的衛(wèi)生服務(wù)人員來說，由于是為“自己人”而非“他人”提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，由于是在基本物質(zhì)利益之上還具有超越物質(zhì)利益的更高層次的追求，因此他們的行動便具有了內(nèi)在的動力機制和監(jiān)督機制，這將使外在的監(jiān)督成本大為降低，而衛(wèi)生服務(wù)資源的利用效率卻大大提高。實際上，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生實踐及其改革面臨著比城市更為復(fù)雜的鄉(xiāng)土社會環(huán)境；因此，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策及人力資源配置方案的制定應(yīng)立足于農(nóng)村差序和團體“雙重格局”的大背景。[]
5 小結(jié)與探索：如何引入村社力量？
那么，如何在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中發(fā)揮村社力量呢？作者提出，一是在人員配置上要將兼有村社成員身份的合格衛(wèi)生服務(wù)人員配置到村[1]，奠定村社力量發(fā)揮作用的基礎(chǔ)條件。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)人員的核心特征是“鄉(xiāng)土性”，而非絕對正規(guī)化。因此，一方面，在補充和培養(yǎng)村醫(yī)后備力量方面，適宜采取“村來村去”的方式，培養(yǎng)和鼓勵具有當(dāng)?shù)卮迳绯蓡T身份的人從事農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作；另一方面，在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的從業(yè)資格審查和監(jiān)管方面，有關(guān)部門要堅持因地制宜和底線原則，村醫(yī)的執(zhí)業(yè)資格和從業(yè)場所標(biāo)準以基本合格為基準，不能故意拔高標(biāo)準，不切實際地提出高要求，加重基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及其人員的負擔(dān)。
二是在組織建設(shè)上要創(chuàng)新機制，分類治理，為村級公共衛(wèi)生和基本臨床服務(wù)“市場內(nèi)”的競爭（發(fā)達地區(qū)）和“為市場”的競爭（不發(fā)達地區(qū)）機制設(shè)置需方標(biāo)準[1]，以強化村社力量的治理能力。在經(jīng)濟較為發(fā)達地區(qū)農(nóng)村，村醫(yī)之間的激烈競爭優(yōu)化了當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)市場，動員了更多的社會資本進入到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，從而增加了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效供給，在此需要加強農(nóng)民組織對于這些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方的管理和監(jiān)督；而在不發(fā)達地區(qū)農(nóng)村，由于多方參與競爭的基本條件還不具備，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體系十分脆弱，因此應(yīng)該著力扶持和幫助當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立基本健全的醫(yī)療服務(wù)條件，并加強其服務(wù)能力。不管是在發(fā)達地區(qū)農(nóng)村加強管理和監(jiān)督，還是在不發(fā)達地區(qū)農(nóng)村建立和加強能力建設(shè)，都應(yīng)該進行相應(yīng)的制度設(shè)計，讓村社集體和農(nóng)民個體能夠參與到村級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給目標(biāo)的制定和評價過程之中，賦予他們一定的參與權(quán)和表達意見的權(quán)力。由于個體的農(nóng)民太過分散，因此以村社作為基本單位組織起來的農(nóng)民將能夠更好地完成這一職能。農(nóng)民可以將意見或建議通過村民代表或村民大會的方式提交到村組集體，然后再通過村組集體的方式對接到村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其人員，從而對村醫(yī)的行為進行一種來自村莊內(nèi)部的有組織的約束和激勵。
三是在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的處分權(quán)配置方面，要創(chuàng)新組織機制和資源配置權(quán)的結(jié)構(gòu)，為村級公共衛(wèi)生和基本臨床服務(wù)的公共財政補貼設(shè)置經(jīng)由需方的路徑[1]，以激活村社力量的治理資源。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置權(quán)的分配結(jié)構(gòu)，對于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方的行為將產(chǎn)生重大影響�？陀^來說，資源統(tǒng)籌的層次越高，資金的運行便越規(guī)范，越有利于資金的穩(wěn)定和可持續(xù)性。但其弊端則在于，資源統(tǒng)籌層次越高，資金便離農(nóng)民越遠，越不利于農(nóng)民參與和資金的有效利用，并使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員與衛(wèi)生服務(wù)對象關(guān)系懸浮，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方越不在意需求方的訴求，醫(yī)生往往將精力過多地花費在了完成政府部門各項形式化的指標(biāo)方面。對此，可以通過在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例的資金給村委會或村民小組等集體組織統(tǒng)籌使用，用以評估農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及其人員的衛(wèi)生服務(wù)水平和服務(wù)態(tài)度。這既是賦予了村組集體一定的財權(quán)，同時也是賦予了其一定的治理能力。通過村組集體這個媒介組織，將能夠建立其基層衛(wèi)生服務(wù)人員與患者之間的緊密聯(lián)系，使其既向上負責(zé)，也向下負責(zé)。
四是作者提出要超越村社共同體，創(chuàng)造出村社力量以“終端委托人”的身份監(jiān)督“所有環(huán)節(jié)代理人”的條件。[1]這其實是試圖賦予村社組織更大的自主權(quán)和治理能力。但這一目標(biāo)目前還很難達到，而且由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)本身便存在一定的系統(tǒng)性和分層特征，再加上當(dāng)前由于經(jīng)濟社會快速發(fā)展轉(zhuǎn)型下我國村社組織的現(xiàn)狀也并不盡如人意。因此，賦予村社組織過多的資源和自主權(quán)力，將有可能會出現(xiàn)“過猶不及”的意外后果。在此，本文雖然強調(diào)了村社力量在我國當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給中的獨特作用，但也同樣認為應(yīng)該要注意到這種獨特力量所具有的局限性和有限性。村社力量與市場力量和國家力量并不沖突，村社力量既不可能也不應(yīng)該取代國家和市場力量。但鄉(xiāng)土中國里所獨具的這種村社力量的有效發(fā)揮，將能夠使國家和市場力量更加有效，因此是一種不可忽視的中國式力量。因此，作者在此處呼吁著力加強基層村社組織力量建設(shè)的大方向是值得肯定的。
然而，由于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的高度復(fù)雜性，不管是來自村社外部既得利益集團，還是來自村社內(nèi)部強勢階層自利傾向，都將對村社力量發(fā)揮作用產(chǎn)生阻礙作用。[1]尤其是在近年來，由于農(nóng)民之間經(jīng)濟分化導(dǎo)致村莊的社會分化和村莊權(quán)力向少數(shù)群體的不斷集中乃至被壟斷。[]這些強勢群體通過結(jié)成“分利集團”不斷蠶食國家自上而下地向農(nóng)村輸入的公共資源——當(dāng)然也包括公共衛(wèi)生資源，從而嚴重抑制了正常的村社力量的作用和功能。[]因此，在改革當(dāng)前我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)治理模式的同時，還要著力加強基層組織建設(shè)和基層民主建設(shè)。[]甚至可以說，基層組織建設(shè)是“綱”，其他具體領(lǐng)域的治理模式構(gòu)建是“目”，“綱舉”才能“目張”。從這個意義上說，李爽博士這本著作及相關(guān)學(xué)者的研究，不僅為當(dāng)前我國農(nóng)村衛(wèi)生改革事業(yè)所面臨的問題進行了準確定位，而且還為分析這一問題提供了十分重要而又具有中國特色的理論視角，為探索用“中國式辦法”解決好醫(yī)療衛(wèi)生這個世界性難題（李克強語）的我國現(xiàn)行醫(yī)療改革提供智力支持，值得學(xué)術(shù)界和政策界高度重視和積極討論。
（致謝：非常感謝湖南省懷化市麻陽苗族自治縣城鎮(zhèn)醫(yī)院的田小玲醫(yī)生、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院的聶大安博士以及匿名審稿人對本文的大力幫助。當(dāng)然，文責(zé)自負。）
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*基金項目：教育部哲學(xué)社會科學(xué)研究重大課題攻關(guān)項目（14JZD030）
作者簡介：田孟，男（1988年—），博士研究生，主要研究方向為鄉(xiāng)村治理、農(nóng)村社會學(xué)、基層醫(yī)療制度。E-mail：tianmeng211@163.com
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Research advances of the rural health issues based on the village community perspective
——A reflection on “Study of village power and rural health service management mode”
TIAN Meng1，SUN Min2
1. Center for Rural China Governance,Huazhong University of Science & Technology,Wuhan Hubei 430074
2.School of History and Culture, Huazhong Normal University,Wuhan Hubei 430079
[Abstract]The core problem of the current rural primary health service is a governance problem, that is how the basic rural medical and health resources can be used more effectively.Based on the study of history and reality , the author suggest that in the existing "the government-market" framework, the village is the third kind of view to be considered. Inside the village community, the trust, network and cooperation between people which were based on the traditional rural acquaintances society capital and the institutional resources in the organizations at the grass-roots level will be able to increase the degree of organization, to reduce the transaction costs between the government or the market and the peasants.The village power will be better to take the advantage of government and market mechanisms, and thus to solve the problem of rural grassroots health resources utilization more effectively.
[Key words] Rural community; Rural primary health; Government; Market; Governance
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