中國醫(yī)改“顛覆性錯誤”的危險，還沒有引起充分的重視。在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務還很薄弱的情況下，把重點轉向醫(yī)療市場化、商業(yè)化，將使中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生倒退，十幾年以來醫(yī)改所取得的成就都將失去，導致系統(tǒng)性風險甚至經濟社會危機。
習近平總書記指出，“中國是一個大國，決不能在根本性問題上出現(xiàn)顛覆性錯誤,一旦出現(xiàn)就無法挽回、無法彌補”。當前，醫(yī)療衛(wèi)生改革就存在“顛覆性錯誤”的潛在危險，必須引起重視。
“顛覆性錯誤”的表現(xiàn)是，在一些地方和部門，醫(yī)療衛(wèi)生市場化、商業(yè)化、私有化的趨勢，取代了公益性、公平性、人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的方向。多年來，對醫(yī)改始終有公益性和市場化兩條道路的爭議。2009年中央確定了政府主導和公益性方向，但貫徹得還遠遠不夠�；踞t(yī)療衛(wèi)生供給依然薄弱，基本醫(yī)保不能充分分散患者負擔，公立醫(yī)院仍然在以藥養(yǎng)醫(yī)舊機制下運行，帶著公立的帽子，做著逐利的事情，醫(yī)藥費用迅速增長，實際上抵消了基層醫(yī)改和基本醫(yī)保的效果，群眾負擔沒有減輕。
面對這種局面，本應迎難而上，加快推動公立醫(yī)院改革，鞏固基層醫(yī)改，遏制逐利性、恢復公益性。但在實際中，一些部門和地方卻反其道而行之，公平性、公益性、政府責任講得越來越少;市場化、商業(yè)化講得越來越多。“醫(yī)療市場化”以各種各樣的包裝掩蓋著借尸還魂。具體表現(xiàn)為：
第一，鼓勵私立醫(yī)院發(fā)展，變相支持其營利，弱化公立醫(yī)院公益性改革，進一步放任醫(yī)療衛(wèi)生體系滑向商業(yè)性、營利性軌道。一些地方像當年招商引資那樣，無原則地給私立醫(yī)院規(guī)劃、醫(yī)保、土地、稅收方面的優(yōu)惠，甚至直接給予財政補貼，以“支持社會辦醫(yī)”的名義千方百計幫助私立醫(yī)院放松甚至取消監(jiān)管，實際上鼓勵其營利。
第二，鼓勵商業(yè)保險發(fā)展，實際上是讓醫(yī)療保險從基本醫(yī)保走向商業(yè)化。把基本醫(yī)保劃出一部分購買商業(yè)保險，實際上增加了醫(yī)療保險的商業(yè)化成分，減少了公共性、公益性的成分。從國際上來看，商業(yè)醫(yī)療保險從來都是推高醫(yī)療費用、破壞保障公平性的因素。
第三，醫(yī)藥流通和使用環(huán)節(jié)的利益集團越來越大。西方發(fā)達國家對藥品價格甚至利潤率都進行嚴格的管制，而我國一些部門以市場化改革的名義，放松對醫(yī)藥領域的監(jiān)管，實際上是放任這些利益集團獲得更大利益。
上述措施，單個來看固然都有一定道理，但是連在一起，就呈現(xiàn)出一幅清晰的路線圖：那就是市場化、商業(yè)化、私有化的方向正在取代公平性、公益性、基本公共服務均等化的方向。對此，資本市場感到喜出望外、彈冠相慶、奔走相告，醫(yī)療成為資本追逐的熱點。他們聲稱“醫(yī)改方向要變了”，“健康服務業(yè)將成為繼房地產之后最掙錢的行業(yè)”，“公立醫(yī)院有多少買多少，要買就買地段最好的、最掙錢的”。這些言論，讓真正關心醫(yī)療改革的人毛骨悚然。這就是正在人們眼前發(fā)生的“在一片改革聲浪中把國有資產變成謀取暴利的機會”。
與資本狂歡形成鮮明對照的是，人民群眾的感受冰火兩重天。2007年到2013年，全國衛(wèi)生總費用從1.12萬億元上升到3.2萬億元，六年上升到原來的三倍，速度遠高于居民收入上漲速度。藥品制造業(yè)產值從5800億元上升到1.83萬億元，利潤從556億元上升到1787億元，藥品流通業(yè)產值從4026億元上升到1.12萬億元，都翻了三倍，羊毛出在羊身上。醫(yī)患矛盾更加尖銳突出，2014年年初以來，惡性傷醫(yī)殺醫(yī)案件層出不窮。
從國際上看，醫(yī)療服務私有化、醫(yī)療保險商業(yè)化、醫(yī)藥利益集團固化，凡是醫(yī)療體制走上這“三化”道路的，無一例外遇到了政治、經濟和社會危機，甚至直接導致社會動蕩、政府更迭。中國如果走上這條路，就是“顛覆性道路”。
——美國醫(yī)療機構私有化、醫(yī)療保險商業(yè)化、醫(yī)藥利益集團坐大，使得政府建立全民醫(yī)保和控制醫(yī)療費用的努力舉步維艱，1/3的中小企業(yè)因為醫(yī)療費用過高而破產，加劇了經濟危機。
——臺灣當局1980年代起通過租稅優(yōu)惠、基金補助、醫(yī)療保險資源共享等手段，鼓勵私人財團資本投入公立醫(yī)院，其結果是醫(yī)療費用快速攀升，2011年已經達到GDP的14.6%，醫(yī)保連續(xù)虧空多年。
——1990年代拉美普遍進行了醫(yī)療私有化，導致醫(yī)療服務體系瓦解，公平性降低，公共衛(wèi)生薄弱，傳染病加劇，一些國家甚至為此產生政權更迭和社會動蕩。
——我國歷史上也有兩次教訓。一次是1962-1965年，鼓勵公社衛(wèi)生院自主經營、自負盈虧，結果導致剛剛建立起來的公共衛(wèi)生體系削弱、城鄉(xiāng)差距加大，到1965年毛澤東批評“城市老爺衛(wèi)生部”之后才開始扭轉。第二次是1990年代減少對公立醫(yī)院投入，再加上醫(yī)療保障瓦解，造成前些年來看病難、看病貴問題凸顯。
中國醫(yī)改“顛覆性錯誤”的危險，還沒有引起充分的重視。在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務還很薄弱的情況下，把重點轉向醫(yī)療市場化、商業(yè)化，將使中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生倒退，十幾年以來醫(yī)改所取得的成就都將失去，導致系統(tǒng)性風險甚至經濟社會危機。 一是醫(yī)療資源向私立醫(yī)院集中，普通患者看病更難，醫(yī)療貧富差距擴大的風險。少數(shù)貴族醫(yī)院、私立醫(yī)院高大上全和公立醫(yī)院人潮擁擠、質量降低形成鮮明對比，社會矛盾更加尖銳。二是醫(yī)療費用暴漲，引起醫(yī)保虧空，財政危機和經濟危機的風險。當前在一些省區(qū)已經出現(xiàn)。三是醫(yī)患矛盾更加尖銳，影響社會穩(wěn)定的風險。四是在公立醫(yī)院改制中一批黨政干部和資本進行利益交換輸送，引起腐敗和國有資產流失的風險。五是醫(yī)療危機損壞共產黨的威信和形象，影響民族凝聚力和制度感召力風險。中國越來越多的人出國旅游，看到歐洲的公益性醫(yī)療服務體系，就會自然地同中國對比。長此以往，如何建立制度自信?
醫(yī)改方向發(fā)生偏差，有主客觀兩方面因素�？陀^上，由于經濟增速下降，急于保投資、保增長，想通過醫(yī)療投資來拉動GDP，這種想法出發(fā)點是好的，但是實際效果恐怕南轅北轍。醫(yī)療衛(wèi)生支出是風險性支出，醫(yī)療費用高，只會增加企業(yè)運行成本，遏制居民的一般消費，結果和拉動GDP適得其反。
主觀上，則是思想上對新自由主義、“市場萬能論”的迷信仍未糾正。一些部門和地方政府過度照顧資本利益，站錯立場。支持社會辦醫(yī)和商業(yè)保險的政策，就是從部門利益出發(fā)的。不少地方政府把社會辦醫(yī)當作招商引資的手段，千方百計幫助社會資本規(guī)避監(jiān)管、減輕負擔。雖然嘴上說著“非營利性為主”，但實際上已經為社會資本追逐超額利潤掃清了一切障礙。一些部門和地方各自為政，出臺了越來越多偏離醫(yī)改方向的政策。
中國醫(yī)改有可能出現(xiàn)系統(tǒng)性偏差，這已經不是理論上的可能，而是實實在在的危險。十八大以來，新一屆黨中央強調要堅持正確的改革方向，緊緊依靠人民推進改革，強調要樹立底線思維、不能犯顛覆性錯誤。這些指導思想，應該盡快貫徹到醫(yī)改當中，避免“顛覆性錯誤”的危險真正變成現(xiàn)實!
(作者系國務院發(fā)展研究中心副研究員)
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