當(dāng)前位置：文章首頁(yè) >> 思想評(píng)論 >> 一家之言 >> 原文載于：《開放時(shí)代》，2014年第6期
【內(nèi)容提要】孕產(chǎn)行為，從人類誕生之初伴隨至今，經(jīng)歷了從最初的自然生理過(guò)程到現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)過(guò)程的發(fā)展和演變。本文將從社會(huì)建構(gòu)的理論視角出發(fā)，嘗試系統(tǒng)而全面地探索孕產(chǎn)行為醫(yī)學(xué)化過(guò)程的歷史脈絡(luò)和社會(huì)脈絡(luò)。研究表明，在中國(guó)西醫(yī)實(shí)踐的近百年歷史中，國(guó)家干預(yù)、科學(xué)主義和市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)等三種主要的社會(huì)力量共同交互作用，將孕產(chǎn)行為徹底構(gòu)建成為一個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的問(wèn)題。
【關(guān)鍵詞】孕產(chǎn)行為、醫(yī)學(xué)化、社會(huì)建構(gòu)
一、 問(wèn)題的提出
根據(jù)英國(guó)著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》上的一篇研究顯示，2010年世界衛(wèi)生組織（WHO）在亞洲進(jìn)行過(guò)一項(xiàng)調(diào)查，中國(guó)的剖腹產(chǎn)率高達(dá)46.2％，位居亞洲第一①，而且遠(yuǎn)高于WHO提倡的10％～15％②。
孕產(chǎn)行為的高風(fēng)險(xiǎn)性使得生物醫(yī)學(xué)模式主導(dǎo)下的臨床醫(yī)學(xué)范式備受青睞。醫(yī)學(xué)被視為是單純的科學(xué)技術(shù)，它注重經(jīng)驗(yàn)，主張樸實(shí)的觀察，強(qiáng)調(diào)讓事物自己顯露給觀察的目光，被視為是單純的科學(xué)技術(shù)，并且可以將被認(rèn)定的醫(yī)學(xué)問(wèn)題憑借醫(yī)療手段高效解決。正是由于生物醫(yī)學(xué)模式主導(dǎo)下的臨床醫(yī)學(xué)對(duì)孕產(chǎn)行為的介入，使得女性懷孕、生產(chǎn)變得更加安全，從某種層面而言這是人道主義和科學(xué)主義的共同需要。但是，在中國(guó)高達(dá)46.2％的剖腹產(chǎn)率中，有11.7％的剖腹產(chǎn)手術(shù)是在完全沒(méi)有醫(yī)學(xué)指征的情況下實(shí)施的。而且，根據(jù)本研究的個(gè)案——YM醫(yī)院婦產(chǎn)科的臨床資料——《產(chǎn)科質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表（一）》顯示，2011年剖宮產(chǎn)率達(dá)78.1％；可是，與此同時(shí)，在《YM醫(yī)院自然分娩知情同意書》上卻明確寫道：
陰道分娩又稱自然分娩，是人類繁衍的生物行為，對(duì)母體損傷小、恢復(fù)快。陰道分娩是對(duì)腹中胎兒出生前生存能力的一次檢驗(yàn)和鍛煉，經(jīng)陰道分娩母嬰并發(fā)癥明顯低于剖宮產(chǎn)，故是人類首選的分娩方式。陰道分娩的成功率一般在90％以上，因此您應(yīng)該有充分信心，爭(zhēng)取陰道分娩成功。
數(shù)據(jù)間存在著的巨大矛盾——90％以上的自然分娩成功率與78.1％的剖宮產(chǎn)率，究竟哪一個(gè)才是孕產(chǎn)行為的真相？！
作為生命延續(xù)的重要過(guò)程，孕產(chǎn)行為在人類誕生之初就備受重視，但是在迎接新生命到來(lái)的同時(shí)，人們等待的方式卻發(fā)生著變化：從模糊的預(yù)測(cè)到精確的計(jì)算，讓分娩的時(shí)刻提前預(yù)知；從未知的緊張到充分的把握，讓分娩的過(guò)程不再兇險(xiǎn)；從自我護(hù)理的家庭到統(tǒng)一安排的醫(yī)院，讓孕產(chǎn)行為的安全找到了新的歸宿。這一切似乎都在昭示著盡管女性生育是生命繁衍不變的方式，但是孕產(chǎn)行為卻已然發(fā)生諸多變化。最為明顯的改變就像臺(tái)灣學(xué)者李貞德（2004）所說(shuō)，在生產(chǎn)被“病理化”的同時(shí)，孕產(chǎn)行為也走進(jìn)“醫(yī)學(xué)化”的領(lǐng)域。
對(duì)于醫(yī)學(xué)化（medicalization）的研究，起源于20世紀(jì)70年代。佐拉（Zola，1972）最先提出了“醫(yī)學(xué)化”這一概念：強(qiáng)調(diào)用醫(yī)療手段干預(yù)正常的個(gè)人體質(zhì)差異和人的自然發(fā)展?fàn)顟B(tài)，從而不斷拓展人類可醫(yī)治的范圍（轉(zhuǎn)引自韓俊紅，2011）�？道拢�Peter Conrad）在1975年最先將醫(yī)學(xué)化定義為：界定某種行為為醫(yī)療問(wèn)題或病癥，并授權(quán)或許可醫(yī)學(xué)界提供某種方式的治療。進(jìn)而他又補(bǔ)充，醫(yī)學(xué)化可能不僅主張用專業(yè)醫(yī)療技術(shù)對(duì)問(wèn)題或病癥進(jìn)行介入，更多的情況下，它會(huì)成為人們思考和行動(dòng)的一種范式（Conrad， 1992），進(jìn)而演變成一種帶有默契的集體行動(dòng)。也有一些學(xué)者嘗試從社會(huì)控制的角度去理解醫(yī)學(xué)化，例如，在韋伯主義者看來(lái)，醫(yī)學(xué)化是實(shí)現(xiàn)社會(huì)合理化的一部分（Turner，1984）。筆者發(fā)現(xiàn)，在諸多學(xué)者對(duì)醫(yī)學(xué)化概念研究的近四十年間，對(duì)于這一概念的理解基本達(dá)成了共識(shí)：所謂醫(yī)學(xué)化，即非醫(yī)學(xué)問(wèn)題被界定成醫(yī)學(xué)意義上的疾病問(wèn)題或障礙問(wèn)題并對(duì)其加以治療的過(guò)程。
醫(yī)學(xué)化本身就是一個(gè)極具批判性的概念（董維真，2009）。它在回應(yīng)醫(yī)學(xué)并不是單純的科學(xué)的同時(shí)，也毫不留情面地指出了它所蘊(yùn)含的社會(huì)建構(gòu)性特征，幫助我們挖掘概念背后的社會(huì)進(jìn)程。這種社會(huì)建構(gòu)論的視角主張人們?cè)诿鎸?duì)社會(huì)現(xiàn)象時(shí)，不再糾結(jié)于“對(duì)與錯(cuò)、真實(shí)與荒謬”，而是要關(guān)注社會(huì)成員是如何參與認(rèn)知過(guò)程并“發(fā)明”了知識(shí)，進(jìn)而“了解文化、社區(qū)與體制是如何影響我們重構(gòu)社會(huì)的方式”（許放明，2006）。社會(huì)建構(gòu)論認(rèn)為，我們應(yīng)該對(duì)日常生活經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)采取審慎和質(zhì)疑的態(tài)度；同時(shí)，對(duì)于“社會(huì)問(wèn)題”，一些建構(gòu)主義者也認(rèn)為社會(huì)問(wèn)題本身并不是以一種純社會(huì)客體存在著，而是存在于社會(huì)互動(dòng)的過(guò)程中。那么，社會(huì)問(wèn)題的本質(zhì)不是靜止存在的狀態(tài)，而是動(dòng)態(tài)演變的過(guò)程（Hartien，1977）。所以，從這一視角出發(fā)，孕產(chǎn)行為的醫(yī)學(xué)化過(guò)程就是多元主體在彼此互動(dòng)的過(guò)程中達(dá)成的一種思維共識(shí)和行動(dòng)模式。
然而，社會(huì)問(wèn)題的建構(gòu)不是一蹴而就的，需要經(jīng)歷一個(gè)時(shí)間過(guò)程才能夠獲得足夠的支撐；同樣，社會(huì)問(wèn)題的建構(gòu)也需要公共話語(yǔ)和行動(dòng)空間。列斐伏爾說(shuō)，“如果未曾生產(chǎn)一個(gè)合適的空間，那么改變生活方式、改變社會(huì)等都將是空話（Lefebrve，1979）。”福柯在他的微觀權(quán)力理論中，探討了身體與權(quán)力是如何在社會(huì)空間中進(jìn)行對(duì)話的，展示了微觀權(quán)力的運(yùn)作，探討了空間在社會(huì)中的角色與功能。“空間”成為了人們理解世界的另一個(gè)維度和感知世界的新方式。在孕產(chǎn)行為醫(yī)學(xué)化的過(guò)程中，衛(wèi)生站、醫(yī)院、甚至用一面布簾子隔離出的區(qū)域都是社會(huì)空間建構(gòu)的一部分。
本文希望可以通過(guò)對(duì)一個(gè)具體的醫(yī)院場(chǎng)域中孕產(chǎn)行為實(shí)踐過(guò)程的研究，從時(shí)間和空間的維度來(lái)展現(xiàn)各種建構(gòu)性力量的交互作用，以此來(lái)系統(tǒng)地還原一個(gè)真實(shí)且完整的社會(huì)現(xiàn)象。
二、 個(gè)案介紹
本文選取北方某城市一家醫(yī)院（以下稱“YM醫(yī)院”）作為個(gè)案進(jìn)行研究。YM醫(yī)院的前身是成立于20世紀(jì)20年代的當(dāng)?shù)啬称髽I(yè)下屬的兩家衛(wèi)生所；新中國(guó)成立之后，1950年隨著該企業(yè)的國(guó)有身份轉(zhuǎn)型，YM醫(yī)院正式成立，成為“單位辦社會(huì)”中的重要成員；1997年，國(guó)有企業(yè)股份制改革，YM醫(yī)院從企業(yè)所屬的身份中脫離出來(lái)，由政府接手�，F(xiàn)在，它是一家國(guó)家大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院（簡(jiǎn)稱“三甲醫(yī)院”）。醫(yī)院的發(fā)展歷史較為悠久，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)體系逐步建立的過(guò)程。同時(shí)，該醫(yī)院婦產(chǎn)科從建院之初就已經(jīng)存在，憑借自身特色、良好的工作質(zhì)量和軟硬件條件，在創(chuàng)建“愛嬰醫(yī)院”的活動(dòng)中，受到衛(wèi)生部認(rèn)可，成為國(guó)內(nèi)首批“愛嬰醫(yī)院”。
自建院以來(lái)，YM醫(yī)院產(chǎn)科經(jīng)過(guò)幾代人的努力和建設(shè)，目前已發(fā)展成為一個(gè)集醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研為一體，�？讫R全、人才梯隊(duì)完整、具備良好前景的科室；同時(shí)，還肩負(fù)著全市圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)、優(yōu)生優(yōu)育、出生缺陷監(jiān)測(cè)及遺傳病監(jiān)測(cè)任務(wù)。YM醫(yī)院產(chǎn)科設(shè)有獨(dú)立的產(chǎn)科病區(qū)和計(jì)劃生育門診，共設(shè)40張床位，醫(yī)護(hù)人員共44人，其中醫(yī)生15人，護(hù)士共20人，助產(chǎn)士9人。在病房實(shí)行母嬰同室、按需哺乳、病人選醫(yī)生、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，產(chǎn)房實(shí)行導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩、新生兒撫觸以及無(wú)痛分娩，門診開展圍產(chǎn)期保健，篩選高危人群并對(duì)其進(jìn)行管理、診治，通過(guò)這些適宜技術(shù)的推廣，大大降低了高危孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒病死率，從根本上提高了產(chǎn)科質(zhì)量。
YM醫(yī)院產(chǎn)科還設(shè)有計(jì)劃生育門診和計(jì)劃生育手術(shù)室。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家終止妊娠的各項(xiàng)規(guī)定，開展傳統(tǒng)人工流產(chǎn)和無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)，總有效率達(dá)95％。
在楊念群（2006）的觀察中，他認(rèn)為“中國(guó)城市現(xiàn)代醫(yī)療體制的建立，是與城市空間的重構(gòu)基本同步的”。在現(xiàn)代醫(yī)療體制建立的過(guò)程中，醫(yī)院這種新型空間的設(shè)立在改變城市結(jié)構(gòu)的同時(shí)，也在重新設(shè)計(jì)并安排著人們生活狀態(tài)；得到國(guó)家承認(rèn)的合法性組織和新型空間，會(huì)讓人們感覺到被有意無(wú)意地納入了一個(gè)更加有序的系統(tǒng)中而改變了自身的生活節(jié)奏。YM醫(yī)院正是在新中國(guó)進(jìn)行城市規(guī)劃之時(shí)被納入體系，成為了“合法組織”；并且，作為國(guó)有企業(yè)所屬醫(yī)院，這種性質(zhì)影響了更多企業(yè)職工患�。ò☉言猩a(chǎn)）時(shí)的生活選擇。所以，以YM醫(yī)院作為研究據(jù)點(diǎn)，將會(huì)較為全面地了解人們?cè)谠挟a(chǎn)行為醫(yī)學(xué)化中的社會(huì)互動(dòng)與參與。
三、 孕產(chǎn)行為醫(yī)學(xué)化的社會(huì)建構(gòu)過(guò)程
中國(guó)傳統(tǒng)社會(huì)，孕婦的生產(chǎn)行為基本是由自己完成，或者在“接生婆”③或其他上了年紀(jì)的婦人的幫助下完成，在北方的部分地區(qū)把這些幫忙接生的人叫做“姥姥”。但無(wú)論是在城市還是農(nóng)村，生育絕不僅僅是被當(dāng)做單純的醫(yī)療行為來(lái)看待，特別是男孩子的出生，更蘊(yùn)含著重要的社會(huì)和文化含義，似乎昭示著家族的榮辱和內(nèi)部秩序的重新洗牌。同時(shí)，對(duì)于接生婆而言，與接生時(shí)專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)相比，她們更重要的職責(zé)是將一個(gè)新生命通過(guò)各種儀式（例如“洗三”）介紹到社區(qū)中，而接生婆在社區(qū)的權(quán)威也就通過(guò)這場(chǎng)迎接新生命的儀式得到認(rèn)可和強(qiáng)化。同樣，幾乎是在同時(shí)期的歐洲，普通婦女的生育也并不是嚴(yán)格意義上的醫(yī)療行為，而是被視為幾個(gè)婦女集體參與的過(guò)程。有學(xué)者（Leap & Hunter，1993）考證說(shuō)，直到20世紀(jì)30年代，傳統(tǒng)社區(qū)中的生育行為依然要依靠“the handywoman”。通常情況下，她是本地的一位受到尊敬的老婦人，“她會(huì)提供一些家庭服務(wù)，如接生和照顧孩子，等等”。而在世界的另一端，中國(guó)的老百姓將她們稱之為“接生婆”或“吉祥姥姥”。
但是這種由產(chǎn)婦自身主導(dǎo)的孕產(chǎn)行為，在中國(guó)近代巨變的網(wǎng)絡(luò)中，同樣發(fā)生著變化。民國(guó)初年，科學(xué)、民主、自由等現(xiàn)代理念開始隨著列強(qiáng)的侵入影響國(guó)人的生活，乃至國(guó)家的整體建設(shè)和現(xiàn)代化速度，而作為現(xiàn)代國(guó)家機(jī)構(gòu)的重要組成部分——醫(yī)療制度同樣應(yīng)該被收束進(jìn)國(guó)家的控制秩序之內(nèi)。“身體康健”與“國(guó)家強(qiáng)盛”的對(duì)應(yīng)關(guān)系為現(xiàn)代醫(yī)療制度的建立提供了合理且聲勢(shì)浩大的輿論基礎(chǔ)。以下，本文將分別從國(guó)家干預(yù)、科學(xué)主義以及市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)等三個(gè)層面對(duì)孕產(chǎn)行為的醫(yī)學(xué)化建構(gòu)過(guò)程進(jìn)行闡述。
（一）國(guó)家干預(yù)：醫(yī)學(xué)化的制度基礎(chǔ)
早在20世紀(jì)二三十年代，西醫(yī)至上的觀念就已經(jīng)存在，特別是在諸多接受海外醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)界名流的推動(dòng)下，甚至直接引發(fā)了政府的極端行為，出現(xiàn)了“廢止中醫(yī)案”④的風(fēng)波。民國(guó)政府通過(guò)強(qiáng)制手段對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行重新安排，“以期達(dá)到衛(wèi)生權(quán)利分配的普遍化和公允化的目的”（俞松筠，1947）。特別是“公共衛(wèi)生”理念的推行，將個(gè)體分散的醫(yī)療活動(dòng)納入國(guó)家機(jī)構(gòu)的控制之中。在這場(chǎng)中西醫(yī)格局大調(diào)整的變動(dòng)中，“接生婆”、“吉祥姥姥”被余云岫等“新醫(yī)”⑤視為“舊醫(yī)”，她們的“接生”、“助產(chǎn)”等行為基本不具備該有的醫(yī)療衛(wèi)生能力，更無(wú)法達(dá)到“強(qiáng)種優(yōu)生”的近代政治目的（余云岫，1929）。楊念群（2006）認(rèn)為，此時(shí)的醫(yī)療和衛(wèi)生是國(guó)家治安系統(tǒng)之外的又一重要控制機(jī)制。國(guó)家機(jī)器與西醫(yī)制度的結(jié)合，專業(yè)產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士對(duì)接生婆的取代，讓平民百姓的生死檔案更加清楚地展現(xiàn)給政府。
隨著新中國(guó)的建立，1949年9月國(guó)家頒布具有臨時(shí)憲法作用的《共同綱領(lǐng)》。其中第48條明文規(guī)定：“提倡國(guó)民體育，推廣衛(wèi)生事業(yè)，并注意保護(hù)母親、嬰兒和兒童的健康。”此后，又在第一屆全國(guó)衛(wèi)生會(huì)議（1950年8月）上明確確立“預(yù)防醫(yī)學(xué)”的主張：“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)。”
筆者在YM醫(yī)院早期的通訊簡(jiǎn)報(bào)中發(fā)現(xiàn)這樣一組數(shù)據(jù)：
1949年，全國(guó)共有衛(wèi)生技術(shù)人員50.5萬(wàn)人，平均每千人口0.93人，其中西醫(yī)師3.8萬(wàn)人，中醫(yī)師27.6萬(wàn)人，平均每千人口有醫(yī)生0.67人，護(hù)士?jī)H3.28萬(wàn)人，平均每千人口0.06人。
而且，當(dāng)時(shí)YM醫(yī)院的現(xiàn)狀也比較窘困：
1950年YM醫(yī)院正式成立，時(shí)棲于一所平房之內(nèi)，臨床只分設(shè)內(nèi)、外兩科，設(shè)病床80張，職工五十余人，另設(shè)了院長(zhǎng)室、藥房、醫(yī)務(wù)室、總股務(wù)和病員食堂。
當(dāng)時(shí)的政府提出的預(yù)防醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)關(guān)注婦幼衛(wèi)生的保健，而且“將婦幼衛(wèi)生的重點(diǎn)放在新生兒、幼兒階段，甚至引申到胎兒階段”⑥。在政策的號(hào)召下，YM醫(yī)院成立的第二年，婦產(chǎn)科作為第一批增設(shè)的科室建立，一直延續(xù)至今。
在產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員日常的工作中，新生兒家庭的探訪是他們的主要工作之一。由于醫(yī)院的前身是當(dāng)?shù)貒?guó)營(yíng)企業(yè)所屬的兩個(gè)的衛(wèi)生所，所以在醫(yī)院正式成立之前，衛(wèi)生所的醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)和企業(yè)職工、家屬建立了關(guān)系。由于防疫工作，再加上對(duì)于企業(yè)職工的管理，當(dāng)時(shí)護(hù)士在探訪的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)婦，便會(huì)鼓勵(lì)、督促產(chǎn)婦去醫(yī)院生產(chǎn)，但不做強(qiáng)制要求，如果產(chǎn)婦自身愿意，可以請(qǐng)助產(chǎn)士來(lái)家中幫忙生產(chǎn)，使用的醫(yī)療器械相對(duì)比較簡(jiǎn)單，基本以產(chǎn)鉗為主。這一時(shí)期，醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的主要工作就是宣傳衛(wèi)生防疫保健知識(shí)、接種、幫忙生產(chǎn)、以及產(chǎn)后新生兒的檢查等。
這一時(shí)期，婦幼保健已經(jīng)開始走向制度化，但是醫(yī)院力量仍然較為薄弱。根據(jù)醫(yī)院的記載：
產(chǎn)科醫(yī)生數(shù)量少，無(wú)法有效完成為YM單位職工子女接種等相關(guān)任務(wù)，于是原先在各個(gè)單位衛(wèi)生所的部分中醫(yī)也被要求前來(lái)幫忙。與此同時(shí)，產(chǎn)科醫(yī)生也會(huì)集中培訓(xùn)附近郊區(qū)和PD縣的中醫(yī)，在當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)的幫助下，為YM單位職工家屬子女開展接種、防疫等工作。
然而不得不承認(rèn)，孕產(chǎn)行為已經(jīng)慢慢向臨床醫(yī)學(xué)的方向邁進(jìn)，產(chǎn)房的設(shè)立，醫(yī)療器械的使用，醫(yī)學(xué)話語(yǔ)的權(quán)威等等。傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系正在慢慢被改造，醫(yī)生對(duì)產(chǎn)婦“安全分娩”的承諾中，也鼓勵(lì)產(chǎn)婦接受相應(yīng)的病人角色，例如：醫(yī)護(hù)人員在家庭探訪的過(guò)程中，鼓勵(lì)產(chǎn)婦要有信心接受醫(yī)院和衛(wèi)生所作為分娩的最佳場(chǎng)地，只有配合西醫(yī)的治療，服從醫(yī)生的治療安排，才可以實(shí)現(xiàn)安全、順利地分娩。醫(yī)生也通過(guò)幫助產(chǎn)婦安全分娩為更多的女性、甚至連排斥臨床醫(yī)學(xué)的人也接受了現(xiàn)代醫(yī)療體系干預(yù)下的孕產(chǎn)行為。
如果說(shuō)“預(yù)防醫(yī)學(xué)”的提出是國(guó)家試圖在公共空間推廣一種醫(yī)學(xué)實(shí)踐，那么計(jì)劃生育政策則使這種醫(yī)學(xué)實(shí)踐更加全面深入地滲透到了人口孕育行為之中。
1962年，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)出《關(guān)于認(rèn)真提倡計(jì)劃生育的指示》，提出“在城市和人口稠密的農(nóng)村提倡節(jié)制生育，適當(dāng)控制人口自然增長(zhǎng)率，使生育問(wèn)題由毫無(wú)計(jì)劃狀態(tài)走向計(jì)劃狀態(tài)”。1964年成立國(guó)務(wù)院計(jì)劃生育委員會(huì)，一些地區(qū)也成立相應(yīng)的機(jī)構(gòu)，尤其是城市地區(qū)。這標(biāo)志著生育問(wèn)題已經(jīng)被納入到政策軌道，生育問(wèn)題不再僅僅是一個(gè)生理過(guò)程，更是一個(gè)醫(yī)學(xué)過(guò)程和政策過(guò)程。1982年，黨的十二大把計(jì)劃生育確定為一項(xiàng)基本國(guó)策，從而徹底把計(jì)劃生育問(wèn)題納入政策軌道，提出人口增長(zhǎng)要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展計(jì)劃相適應(yīng)。
在計(jì)劃生育實(shí)施的過(guò)程中，國(guó)家將醫(yī)院納入其中，成為實(shí)現(xiàn)政策落實(shí)的左膀右臂。YM醫(yī)院產(chǎn)科的醫(yī)生向筆者介紹道：
婦產(chǎn)科學(xué)是在西方醫(yī)學(xué)發(fā)展的過(guò)程中逐步形成的，分為產(chǎn)科學(xué)和婦科學(xué)兩大部分。而與國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)不同的是，我國(guó)的婦產(chǎn)科學(xué)除了包括產(chǎn)科學(xué)和婦科學(xué)之外，還包括計(jì)劃生育。這與國(guó)家的計(jì)劃生育國(guó)策是緊密結(jié)合在一起的。而且，在醫(yī)院的空間設(shè)置上也有專門的計(jì)劃生育門診和計(jì)劃生育手術(shù)室。
一位在醫(yī)院婦產(chǎn)科工作了近二十年的醫(yī)生這樣告訴筆者：
我在婦產(chǎn)科工作了快二十年，調(diào)到這個(gè)醫(yī)院有十多年，記不清是什么時(shí)候有的這個(gè)（計(jì)劃生育）門診，起碼是我來(lái)了就有了。你是要問(wèn)和產(chǎn)科有什么區(qū)別？其實(shí)計(jì)劃生育主要是取環(huán)、放環(huán)，計(jì)劃生育的檢查、避孕啊，引產(chǎn)啊什么的；產(chǎn)科的話就關(guān)系到妊娠、分娩等，說(shuō)白了就是保證女人懷孕、生產(chǎn)的順利進(jìn)行，生下一個(gè)健康的寶寶……但是，有一點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員都是通用的、一樣的，俗稱：兩個(gè)班子，一套人馬。
為計(jì)劃生育的實(shí)施找到了具體的空間和操作人手是第一步，如何“鼓勵(lì)”人們進(jìn)入這個(gè)空間將孕產(chǎn)行為和國(guó)家利益結(jié)合起來(lái)，則是更重要的一步。在城市，“單位”成了動(dòng)員、約束個(gè)體最有效的組織和力量。YM醫(yī)院幾乎承接了YM國(guó)有企業(yè)所有女職工和男職工家屬的節(jié)育工作，對(duì)于不支持節(jié)育工作的員工，往往會(huì)被給予相當(dāng)嚴(yán)格的處分——開除。節(jié)育措施主要是在子宮內(nèi)放置節(jié)育器（俗稱“上環(huán)”），為了方便更多女性上環(huán)，YM醫(yī)院在其下屬的一、二級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)科也設(shè)置了這項(xiàng)業(yè)務(wù)。雖然有些下屬醫(yī)院不具備完整的婦產(chǎn)科功能，例如剖宮產(chǎn)和其他一些較大型的婦科手術(shù)，但是上環(huán)的工作全部可以勝任。
就這樣，城市企事業(yè)單位員工、政府公務(wù)員及其家屬的孕產(chǎn)行為得到了嚴(yán)密的指揮和控制。而在農(nóng)村，對(duì)孕產(chǎn)行為的監(jiān)控也依然在場(chǎng)。最重要的舉措就是準(zhǔn)生制度：將農(nóng)村婦女的生育逐步集中到醫(yī)院進(jìn)行，與此同時(shí)，規(guī)定鄉(xiāng)村醫(yī)生不可以為婦女接生，將女性生育的場(chǎng)所固定在醫(yī)院，從而實(shí)現(xiàn)有效控制（方菁等，1997）。
YM醫(yī)院計(jì)劃生育門診室張貼著以下文字內(nèi)容：
計(jì)劃生育主要研究女性生育調(diào)節(jié)，包括避孕、絕育和優(yōu)生等內(nèi)容……我科室將嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家終止妊娠各項(xiàng)規(guī)定，可采取手術(shù)流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、宮內(nèi)節(jié)育等措施……迄今為止已實(shí)現(xiàn)（終止妊娠）總有效率達(dá)95％。
從中我們既可以看到國(guó)家透過(guò)計(jì)劃生育政策對(duì)孕產(chǎn)行為進(jìn)行干預(yù)的力度和決心；也可以了解到作為衛(wèi)生行政系統(tǒng)的基層單位——醫(yī)院——在實(shí)施國(guó)家政策時(shí)的策略和方法。
（二）科學(xué)主義：醫(yī)學(xué)化的實(shí)踐和信仰基礎(chǔ)
在孕產(chǎn)行為醫(yī)學(xué)化的過(guò)程中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)和應(yīng)用產(chǎn)生兩項(xiàng)革命性的突破（Balme，1921）。其一，對(duì)真實(shí)準(zhǔn)確性的尋求：在生物醫(yī)學(xué)模式建立的過(guò)程中，人體機(jī)理通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)清晰地呈現(xiàn)，使得醫(yī)學(xué)錯(cuò)誤盡可能避免；其二，“托管制度”的出現(xiàn)：在醫(yī)院空間里，每位患者都被定義為一個(gè)個(gè)案交付于專業(yè)的醫(yī)療體系進(jìn)行嚴(yán)密分析，這種功能，是傳統(tǒng)的家庭和社區(qū)不具備的。正是由于托管制度的建立，在病人與醫(yī)生間建立了相互對(duì)應(yīng)的關(guān)系。產(chǎn)婦在將自己的安全交付給醫(yī)生的時(shí)候，同時(shí)也將自己的權(quán)力交付出去。
19世紀(jì)之后，誕生于西方的科技和科學(xué)主義思潮開始在世界各地慢慢發(fā)生。“在中國(guó)，醫(yī)學(xué)作為一種科學(xué)已經(jīng)成為一種新的宗教，如果不是，它也在建構(gòu)一種類宗教的信仰”（王一方，2008）。在傳統(tǒng)的醫(yī)患互動(dòng)中，病人對(duì)于自身的病情和治療方案有著充分的表達(dá)權(quán)，病人自身對(duì)病痛的感受和表達(dá)是醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。但是科學(xué)主義范式到來(lái)之后，醫(yī)生的專業(yè)訓(xùn)練和素養(yǎng)要求他們使用專業(yè)的醫(yī)療儀器，根據(jù)數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)報(bào)告測(cè)得的病征作為診斷的標(biāo)準(zhǔn)，病人對(duì)于癥狀描述慢慢被逐出診斷的范疇，至少不再像之前一樣是被關(guān)注的焦點(diǎn)。而且，專業(yè)醫(yī)療術(shù)語(yǔ)的出現(xiàn)更是阻斷了產(chǎn)婦參與治療方案的可能性，病人也因?yàn)樽约旱臒o(wú)知而不再主動(dòng)�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在孕產(chǎn)行為中的合理性一方面表現(xiàn)在其對(duì)孕產(chǎn)過(guò)程的安全性的承諾，另一方面則表現(xiàn)在其對(duì)于孕產(chǎn)過(guò)程中疼痛和營(yíng)養(yǎng)的控制。
1、安全性的承諾
可量化的數(shù)字為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有效性做了最好的證明：1949年以前，中國(guó)的嬰兒死亡率非常高，約 200‰左右。根據(jù)1954年對(duì)14省五萬(wàn)余人的調(diào)查，嬰兒死亡率為 138.5‰；1981年，據(jù)第三次全國(guó)人口普查統(tǒng)計(jì)，嬰兒死亡率已降到 34.68‰。⑦2009年，新生兒的死亡率降至9‰。⑧
自建院以來(lái)，我院產(chǎn)科一直是YQ市分娩數(shù)量較多、高危妊娠患者比較集中的科室，對(duì)妊娠期高血壓疾病、子癇前期、子癇、妊娠期糖尿病、前置胎盤、雙胎等產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥病人的診療及搶救有較豐富的成功經(jīng)驗(yàn)……
以上內(nèi)容來(lái)自《YM醫(yī)院婦產(chǎn)科發(fā)展規(guī)劃（2011年度—2015年度）》，表1也是筆者從這份規(guī)劃中截取部分?jǐn)?shù)據(jù)所得。
YM醫(yī)院的《2011年的產(chǎn)科質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表》中顯示，全年1026例分娩中有2例新生兒死亡，這也是當(dāng)年產(chǎn)科的重大事故。或許正是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的“零事故”安全分娩，讓產(chǎn)婦寧愿接受“失語(yǔ)”的無(wú)奈，完全遵循醫(yī)生的安排。
福柯（2002）認(rèn)為，
產(chǎn)科醫(yī)學(xué)通過(guò)不斷強(qiáng)調(diào)“數(shù)字”和“概率”來(lái)為其存在的合理性和價(jià)值進(jìn)行佐證。醫(yī)學(xué)化背景下之所以能對(duì)孕產(chǎn)行為有如此大的把握，也依賴于醫(yī)學(xué)觀察的進(jìn)步、對(duì)可感知數(shù)據(jù)的揭示性增強(qiáng)、對(duì)科學(xué)經(jīng)驗(yàn)主義的信賴等等。這些都會(huì)幫助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更加明晰、詳盡地揭示產(chǎn)婦身體的秘密，確保安全分娩。而對(duì)于產(chǎn)婦自身而言，為了把自己劃入絕大多數(shù)安全分娩的“概率”之內(nèi)，她也會(huì)按照醫(yī)學(xué)操作流程規(guī)范自己的行為。YM醫(yī)院產(chǎn)科已經(jīng)在《準(zhǔn)媽媽產(chǎn)前檢查手冊(cè)》里明確寫明標(biāo)準(zhǔn)化的產(chǎn)前檢查流程和安排，并且會(huì)在首次產(chǎn)檢時(shí)發(fā)放給孕婦。
首次產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)異常者，應(yīng)于妊娠20～36周每4周檢查一次，妊娠36周起每周檢查一次，即于20、24、28、32、36、37、38、39、40周，共做產(chǎn)前檢查9次。高危孕婦，應(yīng)酌情增加檢查次數(shù)。
筆者通過(guò)向幾位產(chǎn)婦和醫(yī)生了解得知，常規(guī)且標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)前檢查一共需要9次。當(dāng)孕婦確認(rèn)懷孕之后，就應(yīng)該在早孕期即刻啟動(dòng)首次產(chǎn)前檢查，這次檢查的目的主要是確定產(chǎn)婦和胎兒的健康狀況，估計(jì)孕期及胎齡；并且詳細(xì)制定接下來(lái)的產(chǎn)科檢查計(jì)劃。這些科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的操作程序在諸多醫(yī)學(xué)診斷中既是醫(yī)生為自己撐開的保護(hù)傘，也是病人情愿穿上的保護(hù)衣。對(duì)于醫(yī)生而言，標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程已經(jīng)成功化解了孕產(chǎn)行為的高風(fēng)險(xiǎn)性，把新生兒的死亡率降到9‰。在這套醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)生已經(jīng)可以順利指導(dǎo)一位孕婦完成生產(chǎn)，標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程幾乎完全將孕產(chǎn)行為的風(fēng)險(xiǎn)屏蔽在外。所以，經(jīng)驗(yàn)主義告訴醫(yī)生，不需要再冒著更大的風(fēng)險(xiǎn)去探索其他的醫(yī)學(xué)流程，當(dāng)下的醫(yī)學(xué)操作已經(jīng)足以。而對(duì)于產(chǎn)婦而言，近乎100％的安全分娩率的科學(xué)保障，讓她們?cè)谛睦镆膊唤姓J(rèn)，如果不遵從醫(yī)學(xué)程序和醫(yī)囑而導(dǎo)致懷孕、分娩不順利，將是“咎由自取”。這種科學(xué)主義的信仰促使產(chǎn)婦及其家屬自覺接受并嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)流程進(jìn)行孕產(chǎn)行為。
2、疼痛與營(yíng)養(yǎng)的控制
西方學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)學(xué)化的思想基礎(chǔ)是西方福音派教義和邊沁主義這兩種哲學(xué)思想的交互作用（Scull，1993）。而正是這兩種思想為孕產(chǎn)行為的醫(yī)學(xué)化在理念層面提供了合理性。福音派教義推崇人道主義和家長(zhǎng)式統(tǒng)治。先進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的運(yùn)用改善了患者的生活質(zhì)量，重視、尊重女性和嬰兒的生命是人道主義的表現(xiàn)。
在YM醫(yī)院的調(diào)研中，醫(yī)院在實(shí)施自然分娩的方案時(shí)，為了減輕分娩疼痛感，提供了“分娩鎮(zhèn)痛”的選擇。
在YM醫(yī)院產(chǎn)科住院部的宣傳欄里清晰寫道：分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，打破了“分娩必痛”的傳統(tǒng)觀念，產(chǎn)婦對(duì)分娩也提出了更高的要求。……分娩鎮(zhèn)痛可縮短產(chǎn)程，減少剖宮產(chǎn)率，減少產(chǎn)后出血，改善胎盤血流量，降低胎兒缺氧和新生兒窒息。
在對(duì)產(chǎn)婦的訪談中，筆者發(fā)現(xiàn)，對(duì)于是否采用分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，產(chǎn)婦自身也存在著自我建構(gòu)的過(guò)程，“無(wú)痛分娩”是她們對(duì)于新時(shí)期女性分娩的期待，認(rèn)為現(xiàn)代產(chǎn)科醫(yī)學(xué)的發(fā)展目標(biāo)已經(jīng)不再是安全生產(chǎn)（確保母嬰健康），而是大大降低產(chǎn)程疼痛感，減少產(chǎn)后后遺癥。與此同時(shí)，由于自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（PCA）的推廣，使得產(chǎn)婦對(duì)分娩的疼痛實(shí)現(xiàn)主體控制，更加強(qiáng)化了自身對(duì)于鎮(zhèn)痛技術(shù)的使用和信心。當(dāng)然，鎮(zhèn)痛技術(shù)在產(chǎn)婦中間的推廣，與不同科室（婦產(chǎn)科和麻醉科）之間的密切配合緊密相關(guān)。YM醫(yī)院產(chǎn)科住院部的走廊的宣傳欄有如下的文字：
隨著病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）技術(shù)的廣泛使用，產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）已逐漸用于分娩鎮(zhèn)痛。在我院麻醉科和產(chǎn)科醫(yī)生的指導(dǎo)下，產(chǎn)婦可根據(jù)產(chǎn)痛的鎮(zhèn)痛需要自行注入鎮(zhèn)痛藥液。優(yōu)點(diǎn)在于減少用藥劑量，易于調(diào)整用藥量，便于自行給藥，產(chǎn)婦心情愉快，緊張恐懼心理減輕，還可加速分娩，減少產(chǎn)鉗助產(chǎn)的使用率。
產(chǎn)婦在產(chǎn)前住院時(shí)，可以選擇自己的主治醫(yī)師。主治醫(yī)師將會(huì)根據(jù)產(chǎn)婦的身體素質(zhì)和懷孕狀況為其制定分娩方案，與此同時(shí)，產(chǎn)婦懷孕期間所做的所有檢查（例如B超、心電圖等）都將作為病例檔案全權(quán)交給主治醫(yī)師。筆者在醫(yī)院跟隨醫(yī)生查房期間，也注意到每位產(chǎn)婦都有固定的主治醫(yī)師和護(hù)士，并且在病房的墻上明顯地掛有一個(gè)小牌，上面標(biāo)注著主治醫(yī)師的名字、職稱、辦公電話、照片等基本信息。
醫(yī)學(xué)化的另一大思想基礎(chǔ)是邊沁主義，強(qiáng)調(diào)專門化和效率原則。例如，由于產(chǎn)婦身體天然的差異性，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)后恢復(fù)進(jìn)度不一的情形。而醫(yī)生正在試圖通過(guò)醫(yī)學(xué)手段降低生命天然的差異性。筆者在對(duì)醫(yī)生訪談的過(guò)程中了解到，對(duì)于剖宮產(chǎn)的孕婦而言，由于不同產(chǎn)婦體內(nèi)的蛋白含量不一，所以醫(yī)生為了幫助蛋白含量低的產(chǎn)婦盡快恢復(fù)，會(huì)通過(guò)注射蛋白提高刀口恢復(fù)的“效率”。但是，事實(shí)上，根據(jù)筆者的田野觀察，幾乎實(shí)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦都會(huì)被勸說(shuō)注射蛋白，似乎每位產(chǎn)婦體內(nèi)的蛋白含量都很低；而且蛋白作為營(yíng)養(yǎng)藥物屬于較高額的自費(fèi)項(xiàng)目。這種治療方案原本是針對(duì)個(gè)體病人提出的個(gè)別的治療方案，但是在臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)施過(guò)程中，往往會(huì)得到推廣。正如康拉德（Conrad，2007）所質(zhì)疑的，“對(duì)某些個(gè)體有利的社會(huì)選擇有可能對(duì)全社會(huì)的整體福祉構(gòu)成威脅”。
（三）市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)：醫(yī)學(xué)化的利益基礎(chǔ)
“社會(huì)（問(wèn)題）醫(yī)學(xué)化的發(fā)展主要是基于技術(shù)的邏輯和資本的邏輯”（盧景國(guó)、張艷清，2009）。對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的信仰和醫(yī)療市場(chǎng)的導(dǎo)入共同將孕產(chǎn)行為的醫(yī)學(xué)化與個(gè)體的生命經(jīng)驗(yàn)和生活經(jīng)驗(yàn)徹底勾連。從孕產(chǎn)行為的醫(yī)學(xué)化歷史中可以看到，市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)并不是醫(yī)學(xué)化的起因，但是卻是將醫(yī)學(xué)化推向極致的最主要?jiǎng)右颉?span lang="EN-US">
上世紀(jì)30年代的北京城，蘭安生正在開展他的“衛(wèi)生試驗(yàn)”：他在北京城設(shè)立了6個(gè)試驗(yàn)區(qū)，并鼓勵(lì)現(xiàn)代西醫(yī)醫(yī)護(hù)人員不斷走家串戶、登門拜訪，幾乎實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療空間和民眾生活空間的重疊，讓西醫(yī)主導(dǎo)下的“社區(qū)醫(yī)學(xué)”漸漸取代了傳統(tǒng)中醫(yī)的“坐堂看診”（楊念群，1999）。
而幾乎是同時(shí)期，蘭安生的學(xué)生陳志潛批判西醫(yī)只注重緩解病痛，而不會(huì)根據(jù)不同社會(huì)文化背景靈活采取治療對(duì)策，因而容易成為貪圖錢財(cái)?shù)?ldquo;機(jī)械式技術(shù)”（楊念群，2000）。他在定縣開展了一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，依靠當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)資源推廣“社區(qū)醫(yī)學(xué)”，減少了臨床治療步驟，與中醫(yī)合作，降低了醫(yī)療成本，這些都讓定縣的村民能夠看得起病，并且在當(dāng)?shù)亟⒘巳罕娦怨残l(wèi)生運(yùn)動(dòng)基地（陳志潛，1998），成為了后來(lái)中國(guó)建立的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療體系的雛形。
進(jìn)入六七十年代，農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況依然沒(méi)有得到有效緩解，毛澤東做出了“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的重要指示。與此同時(shí)，國(guó)家大力建設(shè)“農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)”，逐漸形成了一支半農(nóng)半醫(yī)為基礎(chǔ)的“赤腳醫(yī)生”⑨的隊(duì)伍，全國(guó)農(nóng)村醫(yī)療呈現(xiàn)出廣覆蓋、低水平的特點(diǎn)，農(nóng)村基本醫(yī)療得到普及（林光汶，2009）。根據(jù)我們調(diào)查的一位產(chǎn)科老醫(yī)生回憶，YM醫(yī)院的產(chǎn)科當(dāng)時(shí)也派出了自己專業(yè)醫(yī)生，去到YQ市郊區(qū)以及PD縣和Y縣，產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士進(jìn)入田間地頭，農(nóng)村的老百姓為她們起了一個(gè)更為樸素的名字——接生員。這些接生員直接走進(jìn)家家戶戶用專業(yè)的手法迎接新生命的到來(lái)，而平時(shí)她們也會(huì)在村大隊(duì)和衛(wèi)生所培訓(xùn)本村略懂醫(yī)術(shù)的中醫(yī)進(jìn)行接生。老醫(yī)生回憶說(shuō)：
其實(shí)，直到八十年代還是有赤腳醫(yī)生的。我也認(rèn)為我們當(dāng)時(shí)去到PD縣是起了很大作用的，雖然剛開始也有些人，也不能說(shuō)落后，可能是保守吧，她們不太情愿相信我們。特別是看到產(chǎn)鉗這些個(gè)東西，很害怕，怕傷害到孩子。……我們只能是讓本村的接生員，由她們來(lái)接生，如果她們解決不了，我們?cè)僖黄鹕鲜�。剛開始基本都是她們（指本村的接生員、赤腳醫(yī)生），但是關(guān)鍵時(shí)刻還是我們出馬。她們（產(chǎn)婦）和自己村的人（指接生員）關(guān)系好，而本村的赤腳醫(yī)生呢，相信我們，因?yàn)槎际俏覀儙椭嘤?xùn)的，而且赤腳醫(yī)生有很多都是本村、本地的老醫(yī)生啊、中醫(yī)什么的，所以大家（產(chǎn)婦）也就相信我們。……當(dāng)時(shí)還是有很多人選擇讓赤腳醫(yī)生、接生員來(lái)家里接生的，因?yàn)樵\療費(fèi)很少，基本是村衛(wèi)生隊(duì)發(fā)，或者記工分；而農(nóng)民呢，會(huì)給一些紅褲帶、雞蛋什么的。當(dāng)然，彼此熟悉、信任也是很重要的一個(gè)原因。還有，確實(shí)是安全，解決不少難產(chǎn)事故。
改革開放初期，當(dāng)企業(yè)走向市場(chǎng)的同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生等公共事業(yè)也在逐步邁向市場(chǎng)。國(guó)家通過(guò)一系列政策鼓勵(lì)醫(yī)院通過(guò)多渠道籌集資金發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)；同時(shí)啟動(dòng)了衛(wèi)生改革，并逐步放權(quán)給醫(yī)院，并在1989年國(guó)務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見》中，提出具體措施：允許醫(yī)院承包、允許醫(yī)院和醫(yī)生開展有償服務(wù)；允許公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展有償服務(wù)等（林光汶，2009）。
YM醫(yī)院，也正是在進(jìn)入90年代后，醫(yī)院規(guī)模、質(zhì)量、經(jīng)營(yíng)等方面進(jìn)入全面發(fā)展階段。1997年醫(yī)院通過(guò)國(guó)家衛(wèi)生部的等級(jí)驗(yàn)收，成為全國(guó)國(guó)有企業(yè)醫(yī)院中煤炭系統(tǒng)行業(yè)首家達(dá)標(biāo)的“三級(jí)乙等醫(yī)院”。1997年，隨著國(guó)有企業(yè)進(jìn)行股份制改革，YM醫(yī)院也完成改制。2009年，國(guó)家衛(wèi)生部授予YM醫(yī)院“三級(jí)甲等醫(yī)院”的稱號(hào)�？梢哉f(shuō)，伴隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型，YM醫(yī)院逐漸從在國(guó)家的全面的指令和支持下提供醫(yī)療服務(wù)的部門轉(zhuǎn)變?yōu)樵卺t(yī)療市場(chǎng)中參與競(jìng)爭(zhēng)的利益主體�！�YM醫(yī)院婦產(chǎn)科發(fā)展規(guī)劃（2011—2015年）》中明確制定了科室的5項(xiàng)總體管理目標(biāo)，其中有2項(xiàng)是“發(fā)展業(yè)務(wù)促效益”和“服務(wù)考核促營(yíng)銷”，都與經(jīng)濟(jì)目標(biāo)有關(guān)系。而且規(guī)劃中也提到了如何實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的實(shí)施方案：
一方面把現(xiàn)有的業(yè)務(wù)項(xiàng)目做好、做強(qiáng)，如無(wú)痛人流術(shù)、再配合超導(dǎo)等，使病人的滿意度明顯增加，同時(shí)又增加了經(jīng)濟(jì)效益；另一方面加大營(yíng)銷宣傳力度，增加新業(yè)務(wù)。
一位護(hù)士告訴筆者：
也正是在那時(shí)，產(chǎn)科開辟了很多屬于自己的營(yíng)利項(xiàng)目，例如母體產(chǎn)后康復(fù)（產(chǎn)后康復(fù)儀），形體恢復(fù)、新生兒洗浴、游泳、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、早期智力開發(fā)等等。
或許正是因?yàn)閰⑴c市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和利益動(dòng)機(jī)的驅(qū)動(dòng)，才出現(xiàn)了本研究開篇所描述的46.2％的剖腹產(chǎn)率中，11.7％是在完全無(wú)醫(yī)學(xué)指征的情況下開展的。因?yàn)楦鶕?jù)YM醫(yī)院的“自然臨產(chǎn)陰道分娩”和“剖宮產(chǎn)”的收費(fèi)表來(lái)看：
自然分娩，療效標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后4天出院；住院：6天；費(fèi)用合計(jì)：2989.35元。
剖宮產(chǎn)，療效標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后6天出院；住院：10天；費(fèi)用合計(jì)：6623.43元。
以上數(shù)據(jù)只是一般情況下的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。根據(jù)筆者的實(shí)地研究，剖宮產(chǎn)在標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用之外，會(huì)有更多的自費(fèi)項(xiàng)目，如更多的產(chǎn)婦護(hù)理、輸?shù)鞍�、止疼泵的使用等等。醫(yī)院在邁向市場(chǎng)化的過(guò)程中，不僅會(huì)因?yàn)槟：牟±韺W(xué)基礎(chǔ)而造成不必要的傷害或副作用；與此同時(shí)，也在形塑著人們的思想，將健康甚至生命視為可以出售的商品。
四、 結(jié)論與反思
本文通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)行為的醫(yī)學(xué)化是一個(gè)社會(huì)建構(gòu)的過(guò)程，并不是作為固有的社會(huì)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定且天然地存在。具體來(lái)說(shuō)，孕產(chǎn)行為的醫(yī)學(xué)化絕不僅僅是因?yàn)楝F(xiàn)代知識(shí)在對(duì)抗傳統(tǒng)知識(shí)中呈現(xiàn)出的科學(xué)的優(yōu)越性而暢通無(wú)阻，也不僅僅是依靠國(guó)家的強(qiáng)制力量就可以全然實(shí)現(xiàn)，更不是作為固有結(jié)構(gòu)而天然地存在，而是在國(guó)家權(quán)力、文化信仰和市場(chǎng)力量等因素交互作用的過(guò)程中逐漸被建構(gòu)和形塑的。
在建構(gòu)的過(guò)程中，重新定義了孕產(chǎn)行為，拋棄了原有的應(yīng)對(duì)方式，發(fā)明了新的社會(huì)控制手段，在不斷地定義和操作中，孕產(chǎn)行為在理念層面和實(shí)踐層面均實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)化。
不可否認(rèn)，孕產(chǎn)行為的醫(yī)學(xué)化帶來(lái)了積極的、正面的影響，但是這些影響主要集中在個(gè)體層面，例如大大降低了產(chǎn)婦分娩的風(fēng)險(xiǎn)，提高了母嬰的生命質(zhì)量。然而，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，筆者認(rèn)為在建構(gòu)醫(yī)學(xué)化的這場(chǎng)大型社會(huì)運(yùn)作中，是沒(méi)有贏家的。因?yàn)樵卺t(yī)學(xué)化的過(guò)程中始終難逃“過(guò)度醫(yī)學(xué)化”的厄運(yùn)：身體被以醫(yī)學(xué)的借口進(jìn)行過(guò)度使用，醫(yī)學(xué)專業(yè)不再追求自己的科學(xué)與人文精神，政府的可信任度被慢慢掏空，社會(huì)傳統(tǒng)文化被慢慢消解和破壞，等等。而且在現(xiàn)實(shí)處境中，先于我國(guó)醫(yī)學(xué)化發(fā)展的西方世界也遇到過(guò)度醫(yī)學(xué)化所帶來(lái)的不良后果。例如，醫(yī)學(xué)化導(dǎo)致公共事業(yè)變成市場(chǎng)化逐利的新場(chǎng)所：20世紀(jì)七八十年代是美國(guó)醫(yī)學(xué)化進(jìn)程的一個(gè)小高峰，此時(shí)，制藥公司和廣告商聯(lián)合倡導(dǎo)保健醫(yī)學(xué)，1968年，美國(guó)醫(yī)療費(fèi)占GNP的6％；到了1993年，醫(yī)療費(fèi)就占到了GNP的14％。針對(duì)此，學(xué)者鮑伊卓斯（Geoffrey Poitras）等專門提出了“經(jīng)濟(jì)醫(yī)學(xué)化”的概念來(lái)形容制藥公司出于逐利目標(biāo)不斷將非醫(yī)學(xué)問(wèn)題納入醫(yī)學(xué)范疇所提供的醫(yī)療服務(wù)（Poitras & Meredith，2009）。在美國(guó)由于濫開藥、濫檢查造成醫(yī)療資源浪費(fèi)高達(dá)醫(yī)療總消費(fèi)的20％～30％（鮑磊，2010）。
另外，醫(yī)學(xué)化演變成一種集體行動(dòng)的信仰。雖然醫(yī)學(xué)的發(fā)展深受希波克拉底誓言的影響，但是卻受到科學(xué)技術(shù)、行政控制、經(jīng)濟(jì)利益、信息壟斷等多方面的青睞，并且被引入多個(gè)領(lǐng)域。從某種程度而言，醫(yī)學(xué)成了一種新的宗教（Conrad，2007）。而一旦醫(yī)學(xué)被奉以如此高大的地位，社會(huì)規(guī)范的生產(chǎn)權(quán)力也會(huì)被醫(yī)學(xué)所影響甚至是控制。
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【注釋】
① 參見Lumbiganon P，Laopaiboon M，Gulmezoglu AM，et al.，“Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia：the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08，” Lancet，Vol. 375， No. 9713 （2010）， pp. 490-499。
②參見Chalmers B.，“WHO appropriate technology for birth revisited，”Br J Obstet Gynaecol，Vol. 99， No. 9 （1992）， pp. 709-910。
③ 指舊時(shí)沒(méi)有專業(yè)醫(yī)師執(zhí)照幫助其他婦女完成生產(chǎn)的女人。
④ 晚清時(shí)期，西方醫(yī)學(xué)大規(guī)模輸入中國(guó)，與中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)——中醫(yī)屬于兩種異質(zhì)醫(yī)學(xué)體系。在“五四”新舊思潮激烈沖突中，知識(shí)界批評(píng)中醫(yī)愚昧落后之聲日漸高漲，西醫(yī)界也公開與中醫(yī)界決裂，醫(yī)藥界形成了涇渭分明的兩大對(duì)峙陣營(yíng)。1929年2月，國(guó)民政府衛(wèi)生部召開了第一屆中央衛(wèi)生委員會(huì)會(huì)議，隨后的3月初，余云岫主編的《社會(huì)醫(yī)報(bào)》出版中央衛(wèi)生委員會(huì)特刊，公布“廢止中醫(yī)案”。
⑤ 民國(guó)期間，“新醫(yī)”與“舊醫(yī)”的核心區(qū)別在于是否擁有完備的“衛(wèi)生行政”能力，以推行群體預(yù)防和治療步驟。換言之，對(duì)于西醫(yī)和中醫(yī)不同醫(yī)學(xué)體系的信奉和醫(yī)療技術(shù)的掌握與運(yùn)用是區(qū)別新醫(yī)與舊醫(yī)的最主要方法。根據(jù)余云岫《請(qǐng)命令廢止舊學(xué)校案原文》整理。
⑥參見《中西醫(yī)團(tuán)結(jié)與中醫(yī)的進(jìn)修問(wèn)題》，載《新華醫(yī)藥》第1卷第4期（1950年），第54頁(yè)。
⑦參見《嬰兒死亡率》，360百科網(wǎng)，http://baike.so.com/doc/6353800.html。
⑧參見中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局：《監(jiān)測(cè)地區(qū)兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率》，載中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站，http://www.stats.gov.cn/ztjc/ztsj/hstjnj/sh2009/20120
9/t20120903_73098.html。
⑨1965年6月26日，毛澤東發(fā)出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的指示。全國(guó)各地派出大批醫(yī)療隊(duì)奔赴農(nóng)村巡回醫(yī)療，開展防病治理工作，培養(yǎng)農(nóng)村不脫產(chǎn)衛(wèi)生員、接生員和半農(nóng)半醫(yī)人員，深受廣大農(nóng)民群眾的歡迎。這批活躍在農(nóng)村的醫(yī)療隊(duì)伍被稱之為“赤腳醫(yī)生”。參見林光汶等（主編）：《中國(guó)衛(wèi)生政策》，北京大學(xué)出版社2010年版。
【作者簡(jiǎn)介】楊蕾，香港中文大學(xué)社會(huì)工作系；任焰：中山大學(xué)社會(huì)學(xué)與人類學(xué)學(xué)院
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