“奧巴馬醫(yī)改”讓多半民眾失望
廖政軍
作為奧巴馬政府的一項重要政績,美國白宮一直在力推新的醫(yī)保改革法案即《患者保護和平價醫(yī)療法案》,但自法案推出之日起卻飽受爭議。如今,這一習(xí)慣被稱為“奧巴馬醫(yī)改”的法案再遇挫折,引發(fā)外界對法案能否最終順利實施的揣測。
11月15日,美國國會眾議院以261票對157票通過一項議案,準(zhǔn)許保險公司有權(quán)出售不符合“奧巴馬醫(yī)改”規(guī)定的醫(yī)保方案。不過該議案在民主黨占多數(shù)的參議院前途未卜,白宮方面也已明確表示,奧巴馬總統(tǒng)將對其行使否決權(quán)。
不少分析人士認為,“奧巴馬醫(yī)改”屢屢受挫,一方面是美國國會兩黨政策理念不同、互相掣肘的一貫表現(xiàn),另一方面則反映出如此發(fā)達的美國卻在全民醫(yī)保問題上甚為落后。
民主黨眾議員“倒戈”
為反對“奧巴馬醫(yī)改”,以密歇根州共和黨眾議員、美國能源與商務(wù)委員會主席弗雷德?厄普頓為首的共和黨人15日發(fā)起一項“保留原有醫(yī)保方案”議案投票,旨在允許保險公司為投保人繼續(xù)提供舊的醫(yī)保方案,并允許新參保人繼續(xù)購買這些方案,而無需理會新的醫(yī)保法案中的罰款要求。
據(jù)當(dāng)?shù)孛襟w稱,該議案不僅獲得眾議院大多數(shù)共和黨人支持,還有39名民主黨眾議員“倒戈”支持。這在某種程度上反映出民主黨陣營也因“奧巴馬醫(yī)改”頻出問題而出現(xiàn)分歧。
厄普頓表示,過去3年,奧巴馬反復(fù)承諾投保人只要愿意,就可以保留原有的醫(yī)保方案,然而上百萬民眾的醫(yī)保方案正在被取消。“這一議案是在為奧巴馬兌現(xiàn)承諾。”厄普頓等人還揚言,就算奧巴馬出面道歉也“無濟于事”。但這立即遭到美國白宮及一些資深民主黨人的批評,認為共和黨此舉是“要破壞整個新醫(yī)改法案”。
事實上,奧巴馬此前一天曾緊急召開白宮記者會,正式向美國民眾承認錯誤,稱自己此前有關(guān)醫(yī)改實施不會影響美國民眾原有醫(yī)保的表態(tài)“目前看來不正確”。他隨后宣布,新醫(yī)改法案將及時得到“修正”,指出保險公司將可繼續(xù)對那些原有醫(yī)保受到影響的民眾延長一年的保險期限。
奧巴馬還坦言,此次新醫(yī)改的重要舉措――醫(yī)保方案網(wǎng)購交易平臺“健保交易所”,自10月1日啟動以來注冊參保人數(shù)遠遠不如預(yù)期,這與網(wǎng)站頻出嚴(yán)重技術(shù)問題有關(guān),同時也是政府低估了問題的復(fù)雜性。數(shù)據(jù)顯示,目前僅有約10.6萬人通過該平臺加入新醫(yī)保計劃,而這僅是目標(biāo)參保總?cè)藬?shù)的1.5%。不過,奧巴馬政府已承諾在11月底前解決網(wǎng)站技術(shù)問題,為民眾提供更順暢的參保通道。
奧巴馬支持率降至39%
“奧巴馬醫(yī)改”法案從出臺到生效實施可謂一波三折,美國民眾和輿論對此也多有抱怨。根據(jù)美國蓋洛普公司14日的最新民調(diào)結(jié)果,有55%的民眾反對“奧巴馬醫(yī)改”,支持者占40%,兩者相差15個百分點,是過去一年來最大差距。
奧巴馬在推行新醫(yī)改中的決策失誤無疑也影響到他個人的支持率。一項民調(diào)結(jié)果顯示,奧巴馬的支持率已下降至39%,其中大部分受訪者首次提及奧巴馬“不誠實”或“不值得信賴”。該民調(diào)還暗示,民主黨可能會在2014年中期選舉受挫。這也是為何上述一些民主黨人士被迫“倒戈”支持共和黨陣營議案的原因。
不過,美國民眾對于新醫(yī)改的態(tài)度不一。經(jīng)營一家小五金店的弗吉尼亞州居民瑞安?史密斯告訴本報記者,他與太太都已接到保險公司的信函,要求取消原有醫(yī)保方案,改為參加新的保險計劃。但根據(jù)新計劃,他們每月醫(yī)保費用將由目前的260美元增至大約500美元,而這無疑增加了他們的負擔(dān)。史密斯說,他們還是希望能夠維持現(xiàn)有付費標(biāo)準(zhǔn)。
25歲的自由撰稿人鮑威爾似乎并不擔(dān)心新醫(yī)保法案會帶來麻煩。他告訴本報記者,他屬于年輕力壯的自由職業(yè)者,且明年之前還能共享父母的醫(yī)療保險。就算等到26歲,“奧巴馬醫(yī)改”的“健保交易所”上提供的方案每月最少僅為181美元。鮑威爾對新醫(yī)改表示歡迎,認為它能夠滿足更多貧困或弱勢人群的需求。
美國智庫布魯金斯學(xué)會恩格爾伯格醫(yī)療改革中心研究員帕特爾對本報記者表示,一項新的法案出臺,總會遇到這樣那樣的問題,比如多年前小布什政府出臺的“聯(lián)邦醫(yī)療保險處方藥物計劃”,也是經(jīng)過很長一段時期才得到人們的認可。她表示對“奧巴馬醫(yī)改”有信心,但前提是奧巴馬政府需要正視當(dāng)前所有問題,并認真予以解決,特別是網(wǎng)站技術(shù)問題。
公平與效率難兼得
美國輿論普遍認為,“奧巴馬醫(yī)改”引發(fā)的種種問題其實正是美國社會長期以來有關(guān)公平與效率問題的疑惑。眾所周知,美國看病難且價格高昂,如果沒有醫(yī)保則負擔(dān)很大。然而,目前美國國民醫(yī)保覆蓋率僅為85%,在西方國家中屬“絕對少數(shù)派”。
因而,“奧巴馬醫(yī)改”的初衷就是要覆蓋3000多萬沒有參加任何形式醫(yī)保的人群,從而以“個人強制”手段實現(xiàn)美國式的全民醫(yī)保。不過一直以來,美國兩黨對如何進行醫(yī)改存在巨大分歧:民主黨陣營認為應(yīng)當(dāng)擴大政府干預(yù),通過社會財富再分配實現(xiàn)全民享用醫(yī)療保險;共和黨陣營則更傾向于通過市場競爭來提高效率,進而降低醫(yī)療費用、優(yōu)化醫(yī)保系統(tǒng)。“奧巴馬醫(yī)改”選擇了難度較小的公平路線。
《華盛頓郵報》評論指出,“奧巴馬醫(yī)改”表面上體現(xiàn)出公平原則,但忽略了聯(lián)邦政府與地方政府之間的財政協(xié)調(diào)問題,未來可能會在這一環(huán)節(jié)再次受挫。
還有學(xué)者認為,要公平就要犧牲效率,奧巴馬政府如何行之有效地推行新醫(yī)改,一方面不應(yīng)出現(xiàn)政策反復(fù),另一方面則需要國會兩黨盡可能摒棄理念差異,造福民眾。
（《環(huán)球視野》摘自2013年11月18日《人民日報》）
鏈接一：奧巴馬道歉難治醫(yī)改頑疾
蔣旭峰
美國總統(tǒng)向來不愿開金口道歉，因為這意味著承認重大決策失誤，奧巴馬總統(tǒng)亦不例外。但是，奧巴馬近日在接受全國廣播公司采訪時，破例向因醫(yī)改法案出臺而丟掉原有醫(yī)療保單的民眾道歉。此前奧巴馬曾多次言之鑿鑿地承諾，已享有醫(yī)保者會保住現(xiàn)有的保單。
近期醫(yī)改支柱健保交易所網(wǎng)站的技術(shù)故障其實只是插曲，奧巴馬的道歉在意料之中，是因為醫(yī)改法案重新確定了政府、市場與民眾間的利益與責(zé)任邊界，而醫(yī)改法案中違背規(guī)律的做法遲早會遭到市場規(guī)律的直接懲罰。
奧巴馬醫(yī)改將使得目前擁有保險者共同承擔(dān)醫(yī)保的改革成本。醫(yī)改目標(biāo)是要將目前85%的醫(yī)改覆蓋面擴大至95%，接近全民醫(yī)保，十年成本約計2萬億美元，但是改革的成本不是完全由聯(lián)邦財政負擔(dān)，而是要讓醫(yī)療生產(chǎn)商、高收入階層和地方政府分攤改革成本，也即讓85%的人為10%的人享有醫(yī)保承擔(dān)或多或少的成本，這種制度設(shè)計使得醫(yī)改法案樹敵過多。
美國目前15%的民眾沒有醫(yī)保事出有因，或者是年輕力壯不需要醫(yī)保的自雇職業(yè)者，或者是在餐館等不提供醫(yī)保的低薪酬和低利潤率的行業(yè)中就業(yè)者，或者是有既往病史而遭拒保者。讓有既往病史者看病不難是道義的做法，但是讓不需要醫(yī)保者強行購買醫(yī)保來給保險公司提供新客戶群的做法受到很多人的抵觸，在自由市場經(jīng)濟深入人心的美國更是如此。醫(yī)改法案對弱勢群體的政策照顧和補貼將催生逆向選擇難題，卡托研究所資深研究員邁克爾•坦納指出，目前申請在健保交易所購買保險的高齡者和有既往病史者投保比重超預(yù)期，意味著醫(yī)改并未能成功限制逆向選擇難題的出現(xiàn)。
在當(dāng)前美國的約三億人口中，約1.4億民眾及家人的醫(yī)保由雇主提供，醫(yī)療保健、醫(yī)療救助、軍人醫(yī)保等公立醫(yī)保涵蓋約1.2億人口。此外，有近1500萬民眾則是自己在市場上購買醫(yī)療保單，很多人只是購買大病保險之類的廉價保單，遇到頭疼腦熱的小病則會自己買點非處方藥對付即可。奧巴馬醫(yī)改則要求所有保單必須涵蓋門診、急診、孕婦和新生兒照顧、心理健康、慢性病、小兒科等十項內(nèi)容，不涵蓋十項內(nèi)容的保單屬于違規(guī)。醫(yī)改法案規(guī)定了新保單的承保范圍底線，但是無法限制保險公司用取消保單的方法來規(guī)避損失，這最終導(dǎo)致奧巴馬低頭道歉。
若說取消保單僅是奧巴馬醫(yī)改的顯性溢出效應(yīng)，美國很多民眾將面臨醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降和經(jīng)濟負擔(dān)加重的隱性成本。由于醫(yī)改法案將給保險公司的利潤率上了好幾道“緊箍咒”，這就不難解釋為何在佛蒙特等州僅有一兩家保險公司愿意參與醫(yī)改法案的健保交易所。在市場競爭不充分條件下購買的保單勢必將遇到定點醫(yī)院和參與醫(yī)生較少等服務(wù)限制，民眾的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量將受沖擊。在醫(yī)改法案限制了保費標(biāo)準(zhǔn)后，保險公司可以采用提高投保人自付額等方法來減少自身壓力，這也是目前很多民眾抱怨的問題。當(dāng)保險公司利潤空間受擠壓后，還可能減少給醫(yī)生的付費標(biāo)準(zhǔn)，這就會造成部分醫(yī)生不愿接納健保交易所保單承保的病人。
從健保交易所網(wǎng)站趕工期上馬到?jīng)]有妥善分擔(dān)改革成本，在相當(dāng)大程度上，奧巴馬醫(yī)改是一輪由政治目標(biāo)驅(qū)使的改革，這種改革放在醫(yī)療服務(wù)幾乎皆由私營部門提供的市場經(jīng)濟中，將出現(xiàn)買的沒有賣的精、立法趕不上鉆法律漏洞的速度、逆向選擇加重、醫(yī)生慎重選擇病人等眾多怪現(xiàn)象。道歉遠非治療奧巴馬醫(yī)改頭疼難題的阿司匹林。
（《環(huán)球視野》摘自2013年11月12日《經(jīng)濟參考報》）
鏈接二：奧巴馬醫(yī)保法案緣何命運多舛
馬樂
作為奧巴馬任期內(nèi)主推的新政,醫(yī)保法案自制定到實施可謂一波三折,最近又狀況頻出。好不容易在共和黨的強烈反對下涉險通過,聯(lián)邦政府又遭遇違憲訴訟,官司一直打到美國最高法院。盡管最高法院作出不違憲裁定,但是,剛剛生效一個月的醫(yī)保法案又先后遭遇技術(shù)故障與暫緩實施。新法前途未卜,命運堪憂。
技術(shù)故障曝準(zhǔn)備不足
根據(jù)奧巴馬醫(yī)保法案的規(guī)定,個人可以通過政府醫(yī)保網(wǎng)站在線選購適合自己的保險方案。政府醫(yī)保網(wǎng)站既是奧巴馬醫(yī)保法案實施的重要平臺,也是實現(xiàn)法案所規(guī)定的個人保險市場的必要條件,其平穩(wěn)運行的重要性不言而喻。然而,據(jù)美國政府11月13日公布的數(shù)據(jù),醫(yī)保法案生效后首月,僅有10.6萬美國人加入了醫(yī)保計劃。其中,僅有四分之一的參保者是通過政府醫(yī)保網(wǎng)站進行登記的,較政府此前預(yù)估的50萬人注冊量相去甚遠。其中的主要原因竟然是政府醫(yī)保網(wǎng)站頻出故障,致使很多人無法通過網(wǎng)站進行正常操作。
奧巴馬醫(yī)保法案從2009年醞釀,2010年頒布到2011年生效,時間不可謂不長。盡管法案遭遇各方壓力,坎坷前行,但是,對質(zhì)疑的回應(yīng)并不妨礙政府對法案所依托的技術(shù)平臺提早準(zhǔn)備,未雨綢繆。同時,按照法案要解決占美國人口15%的民眾醫(yī)保目標(biāo),政府對網(wǎng)站的注冊量不可能不知曉,除去網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定等客觀因素,網(wǎng)站頻現(xiàn)故障乃至癱瘓的情況也無法理解。網(wǎng)站故障無疑凸顯了政府對新法實施準(zhǔn)備不足,為本已命運多舛的醫(yī)保法案再潑冷水。
暫緩實施顯立法漏洞
技術(shù)風(fēng)波未平,民怨又起。數(shù)百萬美國人被保險公司告知原先的保險計劃被取消,原因是舊的保險合同條款與奧巴馬醫(yī)保法案要求不符。這再次引起民眾不滿。對此,奧巴馬不得不在11月14日對外宣布,個人原有醫(yī)保計劃可以再沿用一年,這相當(dāng)于醫(yī)保法案的一些規(guī)定暫緩實施。消息一出,保險公司又提出質(zhì)疑,如此決定可能產(chǎn)生新的問題并且會使保費增加。
醫(yī)保法案暫緩實施的無奈緣于立法者對利害關(guān)系方權(quán)利義務(wù)變更預(yù)判的不足。新的醫(yī)保法案或許對沒有醫(yī)保的人是個獲得保單的機會,但是,對于更多已經(jīng)參保的人,新法所設(shè)立的標(biāo)準(zhǔn)無疑可能與其既有醫(yī)保計劃有所差異。重新選擇或者調(diào)整醫(yī)保計劃的權(quán)利掌握在個人手中,強行統(tǒng)一勢必產(chǎn)生權(quán)力與權(quán)利的激烈對沖,法案遭遇阻力也就不足為奇。
再者,政府在推行醫(yī)保法案時應(yīng)當(dāng)顧及投保人與保險公司之間的力量差異,在立法或政策變動時,保險公司作出調(diào)整的能力和空間顯然遠遠大于個人。既然醫(yī)保法案以實現(xiàn)全民醫(yī)保、改善全民福利為主旨,更應(yīng)當(dāng)小心翼翼地維護個人權(quán)利不受損害。暫緩實施只能算臨時應(yīng)對,醫(yī)保法案遭遇的問題與其條款引發(fā)的爭議不無關(guān)系。
核心條款引權(quán)力爭議
奧巴馬醫(yī)保法案最具爭議的條款是“維護最低基本保險”,即所謂“強制保險”。依照該條款規(guī)定,那些不具備豁免條件并且沒有從雇主或政府計劃獲得醫(yī)療保險的人,可以從私人公司購買醫(yī)療保險。從2014年起,未遵守該條款的人需向聯(lián)邦政府繳納罰金。罰款按照稅收罰金的方式與個人稅收一起向美國國稅局繳納。另外一個關(guān)鍵條款是“醫(yī)療補助擴大”。目前的醫(yī)療補助計劃是通過向各州提供聯(lián)邦資金幫助孕婦、兒童、貧困家庭、盲人、老年人及殘疾人獲得醫(yī)療服務(wù)。新法案擴大了醫(yī)療補助的范圍并且增加了各州需補助人員的數(shù)量。法案會增加聯(lián)邦資金數(shù)額以支付各州擴大醫(yī)療補助的費用。但是,如果某個州不遵守新法要求,可能失去所有的聯(lián)邦醫(yī)療補助資金。
從上述規(guī)定實施的效果來看,醫(yī)保法案可以算得上是“尊老愛幼、體恤弱者”的善法。然而,從權(quán)利義務(wù)的關(guān)系角度看,上述規(guī)定引發(fā)了聯(lián)邦政府權(quán)力界限爭議。這也就能解釋為什么規(guī)定一出,26個州、一些個人及企業(yè)界分別向法院提起訴訟。強制保險實際是通過政府行使征稅權(quán)實現(xiàn)的。這是否是憲法賦予的權(quán)力以及會不會對私人權(quán)利產(chǎn)生損害頗具爭議。醫(yī)療補助擴大涉及聯(lián)邦政府與州政府權(quán)力的對沖,聯(lián)邦政府是否有權(quán)以實施醫(yī)保法案限制州政府權(quán)力也難定論。盡管法案最終以微弱優(yōu)勢被最高法院裁定合憲,但是,法庭之外的爭論遠未結(jié)束。一直對新法案詬病不斷的共和黨在醫(yī)保網(wǎng)站出現(xiàn)故障以及總統(tǒng)宣布暫緩實施相關(guān)規(guī)定之際再次對法案提出強烈質(zhì)疑與批評,甚至認為現(xiàn)在已經(jīng)到了廢除該法律的最佳時機。法律障礙還未掃清,政治力量的博弈又為法案的未來蒙上一層陰影。
夾雜著兩黨之爭、總統(tǒng)支持率下滑、各方怨聲載道等各種因素,奧巴馬醫(yī)保法案再次被推上風(fēng)口浪尖。僅從法律層面看,個人權(quán)利與政府權(quán)力之間的緊張關(guān)系將成為醫(yī)保法案成敗的關(guān)鍵。法律作為一種契約是各方讓步和妥協(xié)的產(chǎn)物,也是權(quán)利義務(wù)再分配的安排,好的法律不僅需要高超的立法水平、完善的法治環(huán)境,也需要發(fā)達的政治智慧。奧巴馬醫(yī)保法案的目標(biāo)能否實現(xiàn)無法預(yù)知,但可以肯定,法案所涉及利害關(guān)系方的博弈仍將繼續(xù),甚至愈演愈烈。
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